Herzschrittmacher & CRT: ESC/DGK-Leitlinie 2021
📋Auf einen Blick
- •Bei Sinusknotensyndrom (SSS) ist eine Schrittmachertherapie nur bei eindeutiger Symptomkorrelation indiziert.
- •Ein AV-Block III. Grades, Mobitz II oder ein höhergradiger Block erfordert immer einen Schrittmacher, unabhängig von Symptomen.
- •Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) wird bei HFrEF (LVEF ≤ 35 %), Linksschenkelblock und QRS ≥ 150 ms stark empfohlen.
- •Bei Reflexsynkopen ist ein Schrittmacher nur als Ultima Ratio bei Patienten > 40 Jahre mit dokumentierter Asystolie indiziert.
- •Die His-Bündel-Stimulation (HBP) bietet eine physiologischere Alternative zur rechtsventrikulären Stimulation.
Hintergrund
Die Indikationen zur kardialen Stimulation basieren auf der Unterscheidung zwischen persistierender und intermittierender Bradykardie. Während eine persistierende Bradykardie meist auf eine intrinsische Erkrankung des Sinusknotens oder des AV-Systems hindeutet, kann eine intermittierende Bradykardie vielfältige intrinsische und extrinsische Ursachen haben.
Diagnostik
Vor der Implantation eines Schrittmachers ist eine strukturierte Abklärung essenziell:
- Langzeit-EKG: Die Dauer richtet sich nach der Symptomhäufigkeit (von 24h-EKG bei täglichen Symptomen bis zum implantierbaren Ereignisrekorder [ILR] bei < 1 Episode/Monat).
- Bildgebung: Echokardiographie oder kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) zum Ausschluss struktureller Herzerkrankungen und zur Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF).
- Kipptischuntersuchung: Bei Verdacht auf rezidivierende Reflexsynkopen.
Sinusknotenerkrankung (Sick-Sinus-Syndrom)
Bei einem asymptomatischen Sick-Sinus-Syndrom (SSS) ist kein prognostischer Nutzen einer Schrittmachertherapie belegt.
- Indikation: Eine Stimulation ist nur indiziert (Grad I), wenn die Symptome eindeutig auf die Bradyarrhythmie zurückzuführen sind.
- Modus: Der DDD-Modus wird gegenüber der ventrikulären Einkammerstimulation bevorzugt, um Vorhofflimmern und ein Schrittmachersyndrom zu vermeiden.
Atrioventrikulärer Block (AV-Block)
Die Therapie des AV-Blocks zielt auf die Besserung von Symptomen und die Prävention des plötzlichen Herztods ab. Auch hier wird der DDD-Modus bevorzugt.
| Block-Typ | Symptomatisch | Asymptomatisch |
|---|---|---|
| AV-Block I° | Erwägen (bei PR > 300 ms) | Keine Indikation |
| AV-Block II° Mobitz 1 (Wenckebach) | Erwägen | Keine Indikation |
| AV-Block II° Mobitz 2 | Indiziert (Grad I) | Indiziert (Grad I) |
| AV-Block III° / Höhergradig | Indiziert (Grad I) | Indiziert (Grad I) |
Schenkelblock und unklare Synkope
Bei Patienten mit unklarer Synkope und bifaszikulärem Block ist eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU) sinnvoll. Ein Schrittmacher ist indiziert (Grad I), wenn in der EPU ein HV-Intervall ≥ 70 ms oder ein infranodaler Block nachgewiesen wird. Bei alternierendem Schenkelblock ist ein Schrittmacher immer indiziert.
Reflexsynkopen
Eine Schrittmachertherapie ist hier die Ultima Ratio und strengen Kriterien unterworfen. Sie ist indiziert (Grad I) bei:
- Alter > 40 Jahre
- Schweren, unvorhersehbaren und rezidivierenden Synkopen
- Dokumentierter Asystolie (> 3 s symptomatisch oder > 6 s asymptomatisch) oder kardioinhibitorischem Karotissinus-Syndrom
Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
Die CRT senkt Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz (HFrEF). Der größte Nutzen zeigt sich bei Linksschenkelblock (LSB) und breitem QRS-Komplex.
| QRS-Morphologie | QRS-Dauer | LVEF | Empfehlung |
|---|---|---|---|
| LSB | ≥ 150 ms | ≤ 35 % | Grad I |
| LSB | 130-149 ms | ≤ 35 % | Grad IIa |
| Nicht-LSB | ≥ 150 ms | ≤ 35 % | Grad IIa |
| Nicht-LSB | 130-149 ms | ≤ 35 % | Grad IIb |
- Vorhofflimmern: Bei permanentem Vorhofflimmern und LVEF ≤ 35 % sollte eine CRT erwogen werden, sofern eine biventrikuläre Stimulation von > 90-95 % sichergestellt werden kann (ggf. durch AV-Knoten-Ablation).
- HFrEF und AV-Block: Bei Patienten mit LVEF < 40 % und Indikation zur ventrikulären Stimulation (z. B. AV-Block) wird primär eine CRT anstelle einer RV-Stimulation empfohlen (Grad I).
Alternative Stimulationsorte
Die His-Bündel-Stimulation (HBP) stellt eine physiologischere Alternative zur rechtsventrikulären Stimulation dar. Eine RV-Backup-Elektrode sollte erwogen werden bei:
- Schrittmacherabhängigkeit
- Hochgradigem oder infranodalem AV-Block
- Geplanter AV-Knoten-Ablation
💡Praxis-Tipp
Bei Patienten mit einer reduzierten LVEF (< 40 %) und einer neu aufgetretenen Indikation für einen Herzschrittmacher (z. B. hochgradiger AV-Block) sollten Sie primär eine CRT implantieren, um eine schrittmacherinduzierte Herzinsuffizienz durch reine rechtsventrikuläre Stimulation zu vermeiden.