Ventrikuläre Arrhythmien & Herztod-Prävention (ESC/DGK)
📋Auf einen Blick
- •Laienreanimation und AED-Zugang sind essenziell für das Überleben bei plötzlichem Herzstillstand.
- •Bei erster anhaltender monomorpher VT (SMVT) oder überlebtem Herzstillstand ist eine umfassende Diagnostik (inkl. Echo, MRT, Ischämie-Ausschluss) indiziert.
- •Genetische Tests sollten bei Verdacht auf erbliche Ursachen durch ein multidisziplinäres Team erfolgen.
- •Die Akuttherapie von Breitkomplextachykardien richtet sich nach Hämodynamik und Ursache; i.v. Verapamil ist bei unbekanntem Mechanismus kontraindiziert.
- •ICD-Implantationen erfordern eine Lebenserwartung von > 1 Jahr bei guter Lebensqualität; eine Optimierung der Geräteprogrammierung wird dringend empfohlen.
Hintergrund
Die Prävention des plötzlichen Herztodes (SCD) und das Management ventrikulärer Arrhythmien (VA) erfordern eine strukturierte Diagnostik und Therapie. Laienreanimation und der öffentliche Zugang zu automatisierten externen Defibrillatoren (AED) werden zur Überlebensverbesserung stark empfohlen (Klasse I).
Diagnostische Evaluation
Die Diagnostik richtet sich nach der klinischen Erstmanifestation. Ein 12-Kanal-EKG und eine Echokardiographie sind bei fast allen Patienten obligatorisch.
| Klinisches Bild | Basis-Diagnostik | Weiterführende Diagnostik |
|---|---|---|
| NSVT (Zufallsbefund) | Anamnese, 12-Kanal-EKG, Echo | Bei Verdacht auf strukturelle Herzerkrankung (SHD): Ischämiediagnostik, CMR |
| Erste SMVT | 12-Kanal-EKG, Echo | Koronarangiographie (bei KHK-Verdacht), CMR, ggf. PET-CT/Biopsie |
| SCA-Überlebende | 12-Kanal-EKG, Echo, Toxikologie | Koronarangiographie, CMR, Provokationstests (z.B. Ajmalin) |
Genetische Diagnostik
Genetische Tests werden empfohlen, wenn eine Erkrankung mit genetischer Ursache und SCD-Risiko diagnostiziert wird. Sie sollten von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden. Ein hypothesenfreies postmortales Screening nach einem plötzlichen Rhythmustod (SADS) wird nicht empfohlen (Klasse III). Bei Nachweis einer pathogenen Variante (Klasse IV/V) ist ein Kaskadenscreening bei Verwandten indiziert.
Akutbehandlung von Breitkomplextachykardien
Bei hämodynamischer Instabilität ist die sofortige Kardioversion/Defibrillation indiziert. Bei hämodynamisch tolerierten Tachykardien richtet sich die medikamentöse Therapie nach der Ätiologie:
| Wirkstoff | Indikation | Evidenz/Bemerkung |
|---|---|---|
| Verapamil | Bekannte faszikuläre VT | Klasse I (Kontraindiziert bei unbekanntem Mechanismus!) |
| Betablocker | Bekannte Ausflusstrakt-VT | Klasse I |
| Ajmalin / Procainamid | Andere Art oder ungewiss | Klasse IIa (Ajmalin als in DE verfügbare Alternative) |
| Amiodaron | Andere Art oder ungewiss | Klasse IIb |
Management des elektrischen Sturms
Ein elektrischer Sturm erfordert einen vielschichtigen Ansatz:
- ICD-Abfrage und Optimierung der Programmierung
- Tiefe Sedierung / Intubation
- Amiodaron i.v. und Betablocker
- Katheterablation bei rezidivierenden Episoden
ICD-Therapie und Langzeitmanagement
Eine ICD-Implantation setzt eine Lebenserwartung von > 1 Jahr bei guter Lebensqualität voraus. Bei unaufhörlichen VA ist eine Implantation kontraindiziert, bis die Arrhythmie kontrolliert ist.
| System / Maßnahme | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Transvenöser ICD | Sekundärprävention bei dokumentiertem VF/VT | Klasse I |
| S-ICD | ICD-Indikation ohne Bedarf für Pacing/CRT/ATP | Klasse IIa |
| WCD | Vorübergehende Kontraindikation für ICD | Klasse IIa |
Optimierung der ICD-Programmierung (Klasse I):
- Verlängerte Erkennungseinstellungen (6–12 Sekunden oder 30 Intervalle)
- Langsamste Therapiezone bei Primärprävention auf ≥ 188 bpm programmieren
- ATP-Therapie in allen Zonen bei Patienten mit SHD
- Aktivierung von Warnmeldungen für Sondenfehlfunktionen
Spezifische Krankheitsbilder: KHK und ACS
Bei einem akuten Koronarsyndrom (ACS) wird eine prophylaktische Behandlung mit Antiarrhythmika (mit Ausnahme von Betablockern) nicht empfohlen (Klasse III). Bei SCA-Überlebenden mit Koronararterienspasmen sollte die Implantation eines ICD erwogen werden.
💡Praxis-Tipp
Geben Sie intravenöses Verapamil niemals bei einer Breitkomplextachykardie mit unbekanntem Mechanismus – dies ist streng kontraindiziert (Klasse III). Optimieren Sie bei ICD-Patienten stets die Programmierung (z.B. verlängerte Erkennungszeiten, ATP), um inadäquate Schocks zu vermeiden.