SVT-Leitlinie 2019: ESC/DGK-Empfehlungen zur Tachykardie
📋Auf einen Blick
- •Die Katheterablation ist nun die Therapie der ersten Wahl für fast alle Formen der SVT zur Langzeitbehandlung.
- •Vagale Manöver und Adenosin bleiben die Mittel der ersten Wahl zur Akuttherapie hämodynamisch stabiler SVT.
- •Bei hämodynamischer Instabilität ist die elektrische Kardioversion indiziert.
- •Die Empfehlungsgrade für eine medikamentöse antiarrhythmische Langzeittherapie wurden deutlich herabgestuft.
- •Bei unklaren Breitkomplextachykardien ist Verapamil strikt kontraindiziert.
Hintergrund
Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat 2019 neue Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung supraventrikulärer Tachykardien (SVT) publiziert, die von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) kommentiert wurden. Die wichtigste Änderung im Vergleich zur Vorversion aus dem Jahr 2003 ist die deutliche Präferenz der Katheterablation als Therapie der ersten Wahl gegenüber der medikamentösen Langzeittherapie.
Akuttherapie der SVT
Die Akuttherapie richtet sich primär nach der hämodynamischen Stabilität des Patienten.
| Klinische Situation | Therapie der 1. Wahl | Alternativen / 2. Wahl |
|---|---|---|
| Hämodynamisch instabil | Elektrische Kardioversion | Keine primären medikamentösen Alternativen |
| Hämodynamisch stabil | Vagale Manöver, Adenosin | Betablocker, Kalziumantagonisten (Verapamil/Diltiazem) |
| Unklare Breitkomplextachykardie | Procainamid, Amiodaron | Flecainid (Expertenmeinung DGK bei fehlenden Kontraindikationen) |
Wichtige medikamentöse Kontraindikationen und Warnhinweise:
- Verapamil wird bei Breitkomplextachykardien unbekannter Ätiologie strikt abgeraten.
- Sotalol darf Patienten mit SVT nicht verabreicht werden.
- Flecainid und Propafenon sind bei Linksschenkelblock, ischämischer oder struktureller Herzerkrankung kontraindiziert.
- Amiodaron ist bei Vorhofflimmern mit antegrader Leitung über eine akzessorische Bahn kontraindiziert.
Langzeittherapie und Katheterablation
Für fast alle Indikationen wird die Katheterablation als Klasse-I-Empfehlung geführt. Ausnahmen bilden lediglich die inadäquate Sinustachykardie, multifokale atriale Tachykardien und seltene SVT bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern (EMAH).
| SVT-Form | Akuter Erfolg | Rezidivrate | Komplikationsrate |
|---|---|---|---|
| Fokale atriale Tachykardie | 80-86 % | < 20 % | 1,2-1,4 % |
| Vorhofflattern | 92-97 % | 8-10 % | 0,5-2,0 % |
| AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT) | 97-98 % | 2-4,7 % | 0,3-0,7 % |
| WPW-Syndrom / Akzessorische Bahnen | 87-97,4 % | 6,3-9,9 % | 1,5 % |
| AV-Knoten-Ablation | 96-97 % | 2,4-2,6 % | 0,9-2,0 % |
Besondere klinische Situationen
Asymptomatische Präexzitation (WPW)
Ein nichtinvasives Screening hat bei asymptomatischen Patienten nur einen schwachen prognostischen Aussagewert. Bei Hochrisikoberufen oder Wettkampfsportlern wird eine invasive elektrophysiologische Untersuchung (EPU) empfohlen. Bei Nachweis von Hochrisikomerkmalen der akzessorischen Leitungsbahn sollte eine Ablation erfolgen.
Schwangerschaft
Im ersten Trimester sollten alle Antiarrhythmika möglichst vermieden werden. Sind Betablocker zwingend erforderlich, dürfen nur Beta-1-selektive Präparate (außer Atenolol) eingesetzt werden. Eine in der Schwangerschaft notwendig werdende Ablation darf nur mit Mapping-Methoden ohne Fluoroskopie erfolgen.
Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie
Bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (LVEF) infolge einer SVT ist die Ablation die Behandlung der Wahl. Ist die SVT nicht abladierbar, sollte eine AV-Knoten-Ablation mit nachfolgender biventrikulärer oder His-Bündel-Stimulation ("abladieren und stimulieren") erwogen werden.
💡Praxis-Tipp
Geben Sie bei einer unklaren Breitkomplextachykardie niemals Verapamil. Setzen Sie bei hämodynamisch stabilen SVT-Patienten primär auf vagale Manöver und Adenosin.