Herzinsuffizienz Leitlinie 2021 (ESC/DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die Herzinsuffizienz wird anhand der Ejektionsfraktion in HFrEF (<= 40%), HFmrEF (41-49%) und HFpEF (>= 50%) eingeteilt.
- •SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin/Empagliflozin) sind nun Teil der Standard-Vierfachtherapie bei HFrEF.
- •ARNI (Sacubitril/Valsartan) können in Deutschland auch als Erstlinientherapie anstelle von ACE-Hemmern eingesetzt werden.
- •Die Basisdiagnostik umfasst EKG, Echokardiographie und die Bestimmung natriuretischer Peptide (NT-proBNP/BNP).
- •Die akute Herzinsuffizienz wird in vier klinische Profile unterteilt, die sich nach Stauung und Perfusion richten.
Hintergrund
Die Herzinsuffizienz (HF) ist ein klinisches Syndrom, das durch Kardinalsymptome wie Atemnot, Knöchelödeme und Müdigkeit gekennzeichnet ist. Die ESC/DGK-Leitlinie 2021 teilt die Herzinsuffizienz anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) in drei Phänotypen ein:
| HF-Typ | LVEF | Zusätzliche Kriterien |
|---|---|---|
| HFrEF (reduziert) | <= 40 % | Symptome +/- Untersuchungsbefunde |
| HFmrEF (mäßiggradig) | 41-49 % | Symptome +/- Untersuchungsbefunde |
| HFpEF (erhalten) | >= 50 % | Objektive Hinweise auf strukturelle/funktionelle Herzanomalien (z. B. erhöhte natriuretische Peptide, diastolische Dysfunktion) |
Diagnostik
Die Basisdiagnostik bei Verdacht auf chronische Herzinsuffizienz umfasst ein 12-Kanal-EKG, eine transthorakale Echokardiographie, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs sowie spezifische Laboruntersuchungen.
Natriuretische Peptide (NP): Zur initialen Diagnostik wird die Bestimmung der NP empfohlen, um eine Herzinsuffizienz auszuschließen. Folgende Grenzwerte machen eine chronische HF wahrscheinlich:
- NT-proBNP: >= 125 pg/ml
- BNP: >= 35 pg/ml
Medikamentöse Therapie der HFrEF
Die medikamentöse Therapie bildet den Eckpfeiler der HFrEF-Behandlung. Ziel ist die Senkung der Mortalität und der Hospitalisierungsrate. Die Basistherapie besteht aus vier Säulen:
| Medikamentenklasse | Empfehlungsgrad | Bemerkung |
|---|---|---|
| ACE-Hemmer / ARNI | I | Sacubitril/Valsartan (ARNI) wird als Ersatz für ACE-Hemmer empfohlen, kann in Deutschland aber auch als Erstlinientherapie erwogen werden. |
| Betablocker | I | Bei stabiler HFrEF zur Senkung von Mortalität und Hospitalisierung. |
| MRA | I | Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten für alle symptomatischen Patienten. |
| SGLT2-Inhibitoren | I | Dapagliflozin oder Empagliflozin werden für alle HFrEF-Patienten empfohlen (unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes mellitus). |
| Schleifendiuretika | I | Nur bei Zeichen der Stauung zur Symptomkontrolle indiziert. |
Device-Therapie (ICD und CRT)
Vor einer Device-Implantation sollte die medikamentöse Therapie für mindestens 3 Monate optimiert werden (OMT).
| Device | Indikation (Primärprävention) | Kriterien |
|---|---|---|
| ICD | I (ischämisch) / IIa (nicht-ischämisch) | Symptomatische HF (NYHA II-III), LVEF <= 35 % nach >= 3 Monaten OMT, Lebenserwartung > 1 Jahr. |
| CRT | I | Symptomatische HF, Sinusrhythmus, QRS >= 150 ms, LSB-Morphologie, LVEF <= 35 %. |
Akute Herzinsuffizienz (AHF)
Die AHF erfordert eine sofortige Diagnostik (inkl. Echokardiographie und NP-Bestimmung) und wird in vier klinische Profile unterteilt. Für die Diagnose der AHF gelten höhere NP-Grenzwerte (BNP >= 100 pg/ml, NT-proBNP >= 300 pg/ml).
| Profil | Hämodynamik | Haupttherapie |
|---|---|---|
| Akut dekompensierte HF | Feucht und warm | Schleifendiuretika i.v., ggf. Vasodilatatoren |
| Akutes Lungenödem | Feucht und warm | Schleifendiuretika i.v., Vasodilatatoren |
| Isoliertes Rechtsherzversagen | Trocken und kalt / Feucht und kalt | Diuretika (bei Stauung), Inotropika (bei Hypoperfusion) |
| Kardiogener Schock | Feucht und kalt | Inotropika/Vasopressoren, kurzzeitige mechanische Kreislaufunterstützung (MCS) |
Fortgeschrittene Herzinsuffizienz
Bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III-IV trotz OMT, LVEF <= 30 %, rezidivierende Dekompensationen) sollte frühzeitig die Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum erfolgen. Hier stehen Optionen wie die Herztransplantation (HTx) oder mechanische Kreislaufunterstützungssysteme (LVAD) zur Verfügung.
💡Praxis-Tipp
Integrieren Sie SGLT2-Inhibitoren (Dapagliflozin oder Empagliflozin) frühzeitig in die Basistherapie der HFrEF, unabhängig davon, ob der Patient an Diabetes mellitus leidet.