Herzinsuffizienz Leitlinie 2021: ESC/DGK Kommentar
📋Auf einen Blick
- •Die HFrEF-Erstlinientherapie besteht nun aus vier Säulen (ACE-Hemmer/ARNI, Betablocker, MRA, SGLT2-Inhibitoren) mit Klasse-I-Empfehlung.
- •Alle vier Substanzklassen sollen frühzeitig kombiniert werden, ein Abwarten der Maximaltitration einzelner Medikamente wird nicht mehr empfohlen.
- •SGLT2-Inhibitoren sind bei HFrEF unabhängig vom Diabetesstatus indiziert (Klasse IA).
- •Die prophylaktische ICD-Implantation bei nicht-ischämischer Kardiomyopathie wurde auf eine Klasse-IIa-Empfehlung herabgestuft.
- •Multidisziplinäre Versorgungsprogramme erhalten die höchste Empfehlungsklasse (Klasse IA).
Hintergrund
Die Herzinsuffizienz ist ein Syndrom mit hoher Morbidität und Mortalität und stellt die häufigste Diagnose für eine Krankenhauseinweisung dar. Etwa 20 % der Bevölkerung über 75 Jahre sind betroffen. Die aktuelle ESC-Leitlinie (2021) und der zugehörige DGK-Kommentar bringen wesentliche Paradigmenwechsel, insbesondere in der medikamentösen Erstlinientherapie.
Diagnostik der Herzinsuffizienz
Die Diagnose basiert auf klinischen Symptomen (z. B. Dyspnoe, Ödeme) und dem Nachweis einer kardialen Dysfunktion.
| Diagnostikum | Empfehlungsgrad | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Basisdiagnostik (EKG, Labor, Rö-Thorax) | Klasse I | Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz |
| NT-proBNP | Klasse I | Zum Ausschluss (hoher negativer prädiktiver Wert) |
| Echokardiographie | Klasse I | Zentrales Diagnostikum (Funktion, Klappen, Struktur) |
| Kardio-MRT | Klasse I | Zur myokardialen Charakterisierung (z. B. Myokarditis, Amyloidose) |
| Invasive Koronarangiographie | Klasse I | Nur bei therapierefraktärer Angina pectoris oder ventrikulären Tachykardien |
| CT-Angiographie | Klasse IIa | Zum Stenoseausschluss bei niedriger/intermediärer Prätestwahrscheinlichkeit |
Medikamentöse Therapie der HFrEF (EF ≤ 40 %)
Die wichtigste Neuerung ist die Abkehr von der sequenziellen Stufentherapie. Es wird nun der frühzeitige, gleichzeitige Einsatz von vier Substanzklassen empfohlen, ohne die Maximaltitration einzelner Medikamente abzuwarten.
| Substanzklasse | Empfehlungsgrad | Bemerkung |
|---|---|---|
| ACE-Hemmer oder ARNI | Klasse I | ARNI (Sacubitril/Valsartan) kann auch ohne vorherige ACE-Hemmer-Gabe primär gestartet werden. |
| Betablocker | Klasse I | Frühzeitiger Beginn empfohlen. |
| MRA | Klasse I | Bei Hypotonie ist Eplerenon gegenüber Spironolacton zu bevorzugen. |
| SGLT2-Inhibitoren | Klasse IA | Dapagliflozin und Empagliflozin; Gabe unabhängig vom Diabetesstatus. Initiale eGFR-Abnahme ist kein Absetzgrund. |
| Schleifendiuretika | Klasse I | Bei Stauungszeichen bzw. -symptomen. |
| Vericiguat | Klasse IIb | Bei kürzlicher Verschlechterung (Hospitalisierung/i.v. Diuretika). |
Device-Therapie bei HFrEF
Bei der Device-Therapie gab es wichtige Anpassungen, insbesondere durch die Ergebnisse der DANISH-Studie.
- ICD bei ischämischer Kardiomyopathie: Weiterhin Klasse IA (bei EF ≤ 35 % trotz 3 Monaten optimaler Therapie).
- ICD bei nicht-ischämischer Kardiomyopathie (NICM): Herabstufung auf Klasse IIa.
- CRT-Indikation: Klasse I nur noch bei Sinusrhythmus und breiter Linksschenkelblockmorphologie (≥ 150 ms).
- CRT-Upgrade: Bei HFrEF-Patienten mit Schrittmacher/ICD und hohem rechtsventrikulären Stimulationsanteil sowie klinischer Verschlechterung sollte ein Upgrade auf CRT erwogen werden (Klasse IIa).
Therapie der HFmrEF und HFpEF
Für die Herzinsuffizienz mit mäßiggradig reduzierter Pumpfunktion (HFmrEF, EF 41–49 %) werden ACE-Hemmer/ARB, Betablocker, MRA und ARNI nun mit einer Klasse-IIb-Empfehlung versehen.
Bei der Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF, EF ≥ 50 %) werden Diuretika zur Symptombesserung empfohlen. (Anmerkung: Die EMPEROR-Preserved-Studie zeigte zeitgleich zur Leitlinienpublikation signifikante Vorteile für Empagliflozin bei HFpEF).
Komorbiditäten
Vorhofflimmern (VHF)
- Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) werden gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt (Klasse IA).
- Zur Frequenzkontrolle dienen Betablocker, ggf. plus Digitalis.
- Eine Katheterablation (Rhythmuskontrolle) wird primär empfohlen, wenn sich die Herzinsuffizienz durch das VHF verschlechtert (Klasse IIa).
Diabetes mellitus
- SGLT2-Inhibitoren sind die Primärtherapie.
- Metformin gilt als sicher.
- Saxagliptin und Thiazolidinedione (Glitazone) erhöhen das Risiko für Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen und sollten gemieden werden.
Entlassung, Nachsorge und Telemedizin
Patienten müssen vor der Entlassung vollständig rekompensiert sein. Eine ambulante Wiedervorstellung wird 1 bis 2 Wochen nach Entlassung empfohlen (Klasse I).
Multidisziplinäre Versorgungsprogramme (inkl. Herzinsuffizienzschwestern) senken die Mortalität und erhalten eine Klasse-IA-Empfehlung. Telemonitoring wird mit Klasse IIb empfohlen und ist in Deutschland für bestimmte Risikopatienten (NYHA II/III, EF < 40 %, Device-Träger oder kürzlich hospitalisiert) GBA-beschlossen.
💡Praxis-Tipp
Starten Sie bei HFrEF-Patienten frühzeitig alle vier prognoseverbessernden Substanzklassen (ARNI/ACE-I, Betablocker, MRA, SGLT2-I) in niedriger Dosis, anstatt abzuwarten, bis eine einzelne Substanz auf die Maximaldosis titriert ist.