Herzinsuffizienz und Diabetes: Leitlinie (DGK/DDG)
📋Auf einen Blick
- •Bei bis zu 30 % aller Patienten mit Diabetes mellitus liegt eine (oft unerkannte) Herzinsuffizienz vor.
- •Die Basistherapie der HFrEF besteht aus ACE-Hemmer/ARNI, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitor.
- •SGLT2-Inhibitoren dürfen bei Typ-1-Diabetes nicht zur Herzinsuffizienztherapie eingesetzt werden.
- •Pioglitazon und Saxagliptin sind bei symptomatischer Herzinsuffizienz kontraindiziert.
- •Bei fehlender Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme müssen SGLT2-Inhibitoren pausiert werden (Sick-Day-Rules).
Hintergrund
Diabetes mellitus (DM) und Herzinsuffizienz (HF) sind häufige Komorbiditäten, die die Prognose der betroffenen Patienten deutlich verschlechtern. Bei bis zu 30 % der Patienten mit DM liegt bereits eine Herzinsuffizienz vor, wobei die Dunkelziffer hoch ist (ca. 28 % unerkannte Fälle). Umgekehrt führt eine Herzinsuffizienz zu einer diabetogenen Stoffwechsellage. Das gemeinsame Vorliegen beider Erkrankungen erhöht die kardiovaskuläre Mortalität um 50 bis 90 %.
Diagnostik und Screening
Aufgrund der hohen Prävalenz wird ein bidirektionales Screening empfohlen:
- Bei Herzinsuffizienz: Screening auf DM bei Erstdiagnose (ambulant oder stationär). Bei negativem Befund und Alter > 45 Jahre alle 3 Jahre wiederholen.
- Bei Diabetes mellitus: Regelmäßiges Screening auf Symptome und Zeichen einer Herzinsuffizienz (z. B. Dyspnoe, Knöchelödeme, erhöhter Jugularvenendruck) bei jeder ärztlichen Vorstellung.
Bei Verdacht auf eine Herzinsuffizienz sollte ein natriuretisches Peptid bestimmt werden. Werte von NT-proBNP < 125 pg/ml oder BNP < 35 pg/ml machen eine HF unwahrscheinlich. Bei erhöhten Werten ist eine Echokardiographie indiziert.
| Diagnose | Nüchternglukose | 2h-Wert (oGTT) | HbA1c |
|---|---|---|---|
| Kein Diabetes | < 100 mg/dl | < 140 mg/dl | < 5,7 % |
| Prädiabetes | 100-125 mg/dl | 140-199 mg/dl | 5,7-6,4 % |
| Diabetes mellitus | ≥ 126 mg/dl | ≥ 200 mg/dl | ≥ 6,5 % |
| Herzinsuffizienz-Typ | LVEF | Kriterien |
|---|---|---|
| HFrEF | ≤ 40 % | Symptome und/oder Zeichen |
| HFmrEF | 41-49 % | Symptome und/oder Zeichen |
| HFpEF | ≥ 50 % | Symptome/Zeichen + strukturelle/funktionelle Herzanomalien |
Therapie der HFrEF
Die medikamentöse Basistherapie der HFrEF (LVEF ≤ 40 %) unterscheidet sich bei Patienten mit und ohne DM nicht. Sie besteht aus einer Vierfach-Therapie, die frühzeitig in niedriger Dosierung begonnen und hochtitriert werden sollte:
| Substanzklasse | Bemerkung |
|---|---|
| ACE-Hemmer / ARNI | Reduzieren Mortalität und Morbidität konsistent. |
| Betablocker | Senken Mortalität; geringe Effekte auf den Glukosestoffwechsel (Nüchternglukose minimal erhöht). |
| MRA | Reduzieren Mortalität und Hospitalisierung. |
| SGLT2-Inhibitoren | Start direkt mit Zieldosis (10 mg/Tag). Dapagliflozin (eGFR ≥ 25) und Empagliflozin (eGFR ≥ 20 für HF). |
Wichtig: SGLT2-Inhibitoren dürfen vom Kardiologen nicht zur Therapie der Herzinsuffizienz bei Patienten mit Typ-1-Diabetes eingesetzt werden!
Therapie der HFmrEF und HFpEF
Für Patienten mit einer LVEF > 40 % (HFmrEF und HFpEF) ist Empagliflozin zugelassen. In der EMPEROR-Preserved-Studie zeigte sich eine signifikante Reduktion von kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz, unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes.
Antidiabetische Therapie bei Herzinsuffizienz
Die Wahl der antidiabetischen Medikation muss bei bestehender Herzinsuffizienz sorgfältig erfolgen, da einige Substanzen das Risiko für eine kardiale Dekompensation erhöhen.
| Wirkstoffgruppe | Status bei Herzinsuffizienz | Evidenz & Bemerkung |
|---|---|---|
| SGLT2-Inhibitoren | Indiziert | Senken Hospitalisierungsrate signifikant. |
| Metformin | Sicher | Mittel der Wahl bei eGFR > 30 ml/min/1,73 m². |
| GLP1-Rezeptoragonisten | Sicher | Neutraler Effekt auf Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen. |
| DPP4-Inhibitoren | Eingeschränkt | Sitagliptin/Linagliptin neutral. Saxagliptin ist kontraindiziert! |
| Insulin | Eingeschränkt | Assoziiert mit schlechterer Prognose. Hypoglykämien zwingend vermeiden. |
| Thiazolidinedione | Kontraindiziert | Pioglitazon erhöht das Risiko für Hospitalisierungen. |
Sick-Day-Rules
Um eine Ketoazidose zu verhindern, müssen Patienten mit DM unter SGLT2-Inhibitor-Therapie die sogenannten "Sick-Day-Rules" beachten. Bei fehlender Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme (z. B. hoch fieberhafte Erkrankungen, Durchfall, Erbrechen, große Operationen) müssen SGLT2-Inhibitoren und Metformin pausiert werden. Die Wiederaufnahme der Therapie erfolgt erst bei normaler Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei jedem Herzinsuffizienz-Patienten ein Diabetes-Screening durch und setzen Sie bei Typ-2-Diabetes bevorzugt SGLT2-Inhibitoren ein. Achten Sie darauf, potenziell schädliche Begleitmedikation wie Pioglitazon oder Saxagliptin sofort absetzen.