ESC-Leitlinie 2023: Herz-Kreislauf-Erkrankungen & Diabetes
📋Auf einen Blick
- •Prädiabetes wird aufgrund fehlender Evidenz zur kardiovaskulären Risikoreduktion in der Leitlinie nicht mehr abgebildet.
- •Die Risikostratifizierung erfolgt neu über den SCORE2-Diabetes, das Vorliegen einer ASCVD oder schwerer Endorganschäden.
- •Bei Typ-2-Diabetes und ASCVD besteht eine Klasse-IA-Empfehlung für SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten, unabhängig vom HbA1c.
- •Bei Herzinsuffizienz (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) und Typ-2-Diabetes sind SGLT2-Inhibitoren (Klasse IA) indiziert.
- •Bei chronischer Niereninsuffizienz (CKD) und Typ-2-Diabetes werden SGLT2-Inhibitoren und Finerenon (Klasse IA) empfohlen.
Hintergrund
Die 2023 publizierte ESC-Leitlinie zum Management kardiovaskulärer Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes bringt entscheidende Neuerungen. Der Aspekt des Prädiabetes wird nicht mehr abgebildet, da evidenzbasierte Therapiestudien zur kardiovaskulären Risikoreduktion fehlen. Der Fokus liegt auf einer patientenzentrierten, interdisziplinären Behandlung zur Senkung von Morbidität und Mortalität.
Screening und Diagnostik
Das Vorliegen beider Komorbiditäten (Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankung) hat massiven Einfluss auf die Prognose. Daher gelten folgende Screening-Empfehlungen:
- Kardiovaskuläre Patienten: Screening auf Diabetes mittels Nüchternglukose und HbA1c.
- Diabetes-Patienten: Regelmäßige Evaluation auf Symptome/Zeichen einer atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung (ASCVD) und Herzinsuffizienz.
- Nierenscreening: Routinemäßige Evaluation einer chronischen Niereninsuffizienz (CKD) durch Messung der eGFR und der Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) im Spontanurin. Die Risikoeinschätzung erfolgt über die KDIGO-Heatmap.
Risikostratifizierung und LDL-Zielwerte
Die Risikokategorisierung bei Typ-2-Diabetes erfolgt basierend auf dem Vorliegen einer ASCVD, schweren Endorganschäden (TOD) oder dem 10-Jahres-Risiko (berechnet mit dem neuen SCORE2-Diabetes für Patienten von 40-69 Jahren).
| Risikokategorie | Kriterien | LDL-Zielwert |
|---|---|---|
| Sehr hohes Risiko | ASCVD, schwere TOD oder SCORE2-Diabetes ≥ 20 % | < 55 mg/dl |
| Hohes Risiko | SCORE2-Diabetes 10 bis < 20 % | < 70 mg/dl |
| Moderates Risiko | SCORE2-Diabetes 5 bis < 10 % | < 100 mg/dl |
| Niedriges Risiko | SCORE2-Diabetes < 5 % | Keine spezifische Angabe |
Hinweis: Schwere TOD ist definiert als eGFR < 45 ml/min, eGFR 45-59 + Mikroalbuminurie, Proteinurie oder mikrovaskuläre Erkrankung an ≥ 3 Stellen.
Therapie bei Typ-2-Diabetes und ASCVD
Bei Vorliegen einer ASCVD steht die kardiovaskuläre Risikoreduktion im Vordergrund, unabhängig von der reinen Blutzuckerkontrolle.
| Substanzklasse | Empfehlungsgrad | Bemerkung |
|---|---|---|
| SGLT2-Inhibitoren | Klasse IA | Unabhängig vom HbA1c und begleitender Medikation |
| GLP-1-Rezeptoragonisten | Klasse IA | Unabhängig vom HbA1c und begleitender Medikation |
| Metformin | Klasse IIa | Wenn weitere Blutzuckerkontrolle nötig |
| Pioglitazon | Klasse IIb | Wenn weitere Blutzuckerkontrolle nötig |
Therapie bei Typ-2-Diabetes und Herzinsuffizienz
Die Therapie der Herzinsuffizienz erfolgt unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion (HFrEF, HFmrEF, HFpEF) und dem HbA1c-Wert zusätzlich zur Standardtherapie (z. B. ARNI/ACE-Hemmer, Betablocker, MRA).
- SGLT2-Inhibitoren: Klasse-IA-Empfehlung (Dapagliflozin, Empagliflozin; bei HFrEF zusätzlich Sotagliflozin) zur Reduktion von kardiovaskulärem Tod oder Herzinsuffizienzhospitalisierung.
- Weitere Blutzuckersenkung: GLP-1-RA, Sitagliptin, Linagliptin, Metformin oder langwirksame Insuline (Klasse IIa).
- Kontraindiziert: Pioglitazon und Saxagliptin (Klasse III), da sie das Risiko für Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz erhöhen.
Therapie bei Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung (CKD)
Zur Reduktion des kardiovaskulären und renalen Risikos wird ein kombiniertes Vorgehen empfohlen:
| Maßnahme/Wirkstoff | Empfehlungsgrad | Ziel/Indikation |
|---|---|---|
| Statine | Klasse I | Reduktion des kardiovaskulären Risikos |
| ACE-Hemmer / Sartane | Klasse I | Reduktion des renalen Risikos (RAS-Inhibition) |
| SGLT2-Inhibitoren | Klasse IA | Empagliflozin, Dapagliflozin oder Canagliflozin |
| Finerenon | Klasse IA | Nichtsteroidaler Mineralokortikoidrezeptorantagonist |
| Blutdruckeinstellung | Klasse I | Systolischer Zielwert < 130 mmHg |
Therapie ohne ASCVD oder schwere Endorganschäden
Bei Patienten ohne ASCVD oder schwere Endorganschäden wurde die Empfehlung für SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-RA im Vergleich zur Leitlinie 2019 herabgestuft, da der Benefit hier geringer ausfällt.
- Niedriges/Moderates Risiko: Metformin (Klasse IIa).
- Hohes/Sehr hohes Risiko: Metformin, SGLT2-Inhibitoren oder GLP-1-RA können erwogen werden (Klasse IIb).
💡Praxis-Tipp
Screenen Sie alle Patienten mit Typ-2-Diabetes routinemäßig auf Herzinsuffizienz und chronische Nierenerkrankung (eGFR und UACR im Spontanurin). Initiieren Sie bei Vorliegen einer ASCVD umgehend SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten, unabhängig vom aktuellen HbA1c-Wert.