Karotisstenose: Leitlinie zu Diagnostik & Therapie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die farbkodierte Duplexsonographie (DUS) ist der Goldstandard in der Diagnostik der Karotisstenose.
- •Die optimale medikamentöse Therapie (OMT) ist die Basis jeder Behandlung, unabhängig von einer geplanten Revaskularisation.
- •Bei symptomatischer Stenose (50-99 %) sollte eine Revaskularisation frühzeitig, idealerweise innerhalb von 3 bis 14 Tagen, erfolgen.
- •Für die asymptomatische Stenose fehlen klare Evidenzen für eine generelle Überlegenheit der invasiven Therapie gegenüber einer modernen OMT.
- •Carotis-Endarteriektomie (CEA) und Carotis-Stenting (CAS) gelten bei korrekter Patientenselektion als gleichwertige und sichere Verfahren.
Hintergrund
Die Prävalenz einer ≥ 50%igen Stenose der extrakraniellen Arteria carotis interna (ACI) liegt bei Patienten ab dem 65. Lebensjahr bei 6–15 %. Etwa 15 % aller zerebralen Ischämien sind auf Läsionen der extrakraniellen ACI zurückzuführen.
Eine Karotisstenose gilt als symptomatisch, wenn sie in den vergangenen 6 Monaten zu einem Schlaganfall, einer transitorisch-ischämischen Attacke (TIA) oder einer retinalen Ischämie geführt hat. Auch in der Bildgebung nachgewiesene ipsilaterale, klinisch stumme Ischämien können als symptomatisch gewertet werden.
Diagnostik
Die farbkodierte Duplexsonographie (DUS) stellt den Goldstandard dar. Die Quantifizierung erfolgt morphologisch nach den NASCET-Kriterien.
| Verfahren | Vorteile | Nachteile & Limitationen |
|---|---|---|
| Duplexsonographie (DUS) | Goldstandard, kosteneffektiv, Beurteilung der Plaquemorphologie, keine Strahlung | Untersucherabhängig, eingeschränkt bei starker Verkalkung oder kurzem Hals |
| CT-Angiographie (CTA) | Hohe Genauigkeit, Darstellung des Aortenbogens, wichtig für Interventionsplanung | Strahlenbelastung, Kontrastmittel, Überschätzung bei schwerer Verkalkung (Blooming-Artefakte) |
| MR-Angiographie (MRA) | Keine ionisierende Strahlung, Detektion von Plaquevulnerabilität (Hämorrhagien) | Anfällig für Bewegungs-/Schluckartefakte, limitiert bei Klaustrophobie oder bestimmten Devices |
Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) sollte aufgrund des invasiven Charakters (Komplikationsrate bis 1 %) nicht mehr routinemäßig zur Diagnostik eingesetzt werden.
Konservativ-medikamentöse Therapie (OMT)
Die optimale medikamentöse Therapie (OMT) bildet die Basis der Behandlung für alle Patienten (symptomatisch und asymptomatisch).
| Bereich | Maßnahmen & Wirkstoffe | Zielwerte & Bemerkungen |
|---|---|---|
| Lebensstil | Gesunde Ernährung, Sport, Nikotinkarenz | Gewichtsreduktion senkt das Schlaganfallrisiko. |
| Blutdruck | Leitliniengerechte Antihypertensiva | Zielblutdruck < 130/80 mmHg für die meisten Patienten. |
| Lipide | Statine, Ezetimib, Bempedoinsäure, PCSK9-Inhibitoren | LDL < 55 mg/dl (und 50 % Reduktion). Bei polyvaskulärer Erkrankung < 40 mg/dl. |
| Diabetes | SGLT2-Inhibitoren, GLP-1-Rezeptoragonisten | Einsatz unabhängig vom HbA1c zur kardiovaskulären Risikoreduktion. |
| Antithrombotika | ASS 100 mg oder Clopidogrel 75 mg | Bei hohem ischämischen Risiko ggf. ASS 100 mg + Rivaroxaban 2,5 mg 2x/tgl. |
Revaskularisationsstrategien
Für die invasive Therapie stehen die offene operative Desobliteration (CEA) und das endovaskuläre Stenting (CAS) zur Verfügung. Voraussetzung für beide Verfahren ist, dass die periprozedurale Schlaganfall-/Letalitätsrate bei asymptomatischen Patienten < 2 % und bei symptomatischen Patienten < 4 % beträgt.
Symptomatische Karotisstenose
- Indikation: Bei 50- bis 99%iger Stenose nach retinaler Ischämie, TIA oder nicht behinderndem Schlaganfall.
- Timing: Möglichst früh, innerhalb von 3 bis 14 Tagen nach dem Indexereignis.
- Verfahren: CEA ist Standard; CAS ist eine Alternative bei erhöhtem Operationsrisiko.
Asymptomatische Karotisstenose
- Aufgrund der hohen Effizienz der modernen OMT wird die Indikation zur Revaskularisation zunehmend kritisch gesehen.
- Es fehlen klare Evidenzen, welche Patienten über die OMT hinaus von CEA oder CAS profitieren. Eine individuelle Risikoabschätzung im interdisziplinären Team ist zwingend erforderlich.
Verfahrenswahl: CEA vs. CAS
| Kriterium | Bevorzugtes Verfahren | Bemerkung |
|---|---|---|
| Hohes OP-Risiko | CAS | Z.B. bei schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III/IV), frischem Myokardinfarkt, schwerer COPD. |
| Anatomische Risiken (OP) | CAS | Z.B. Radiatio am Hals, Tracheostoma, Restenose nach CEA, sehr hohe/tiefe Läsionen. |
| Anatomische Risiken (Intervention) | CEA | Z.B. ausgeprägte Aortenelongation, zirkuläre Verkalkung, flottierende Thromben. |
Periinterventionelles Management
- CEA: Einleitung einer Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) mit ASS (75–325 mg) vor, während und nach der OP. Periprozedural unfraktionierte Heparinisierung (3000–5000 IU).
- CAS: Präinterventionell kombinierte TAH (Clopidogrel + ASS) 3 Tage vorher, Fortführung für mindestens 4 Wochen. Bei akuter Indikation i.v.-Loading. Periprozedural Heparin-Bolus und Atropin-Gabe zur Vermeidung von Bradykardien durch Barorezeptor-Reizung.
💡Praxis-Tipp
Stellen Sie bei asymptomatischen Karotisstenosen die optimale medikamentöse Therapie (OMT) in den Vordergrund. Eine routinemäßige Revaskularisation wird bei Stenosen < 60 % nicht empfohlen.