PCI-Manual: Durchführung & Strategien (DGK-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Provisional Stenting ist die bevorzugte Standardmethode bei Bifurkationsstenosen.
- •Bei Hauptstammstenosen mit einem SYNTAX-Score ≤ 22 ist die PCI eine gleichwertige Alternative zur Bypass-OP.
- •Für stark kalzifizierte Läsionen wird eine Läsionspräparation mittels Non-compliant-Ballons, Rotablation oder Lithotripsie empfohlen.
- •Die Behandlung von In-Stent-Restenosen sollte primär mit medikamentenbeschichteten Ballons (DCB) oder Drug-Eluting-Stents (DES) erfolgen.
- •Intravaskuläre Bildgebung (IVUS/OCT) wird besonders bei Hauptstamm- und ostialen Läsionen empfohlen.
Hintergrund
Dieses Manual der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der DGK dient als praxisnahe Entscheidungshilfe für die Durchführung der perkutanen Koronarintervention (PCI). Es fasst aktuelle Strategien für komplexe Koronaranatomien und Läsionsmorphologien zusammen.
Vorbereitung und Materialauswahl
Eine adäquate Vorbereitung umfasst die Überprüfung der Nierenfunktion, Hydrierung, EKG-Monitoring und die Einleitung einer dualen Plättchenhemmung.
- Führungskatheter: In den meisten Fällen ist ein 6F-Katheter ausreichend. Für das linke Koronarsystem werden Extra-Back-up-Katheter (XB oder EBU) empfohlen, für das rechte System meist Judkins-Katheter. Beim radialen Zugang wird die Kurvengröße oft 0,5 kleiner gewählt als beim femoralen Zugang.
- Ballonsysteme: Die Wahl des Ballons ist essenziell für die Läsionsvorbereitung und Stentoptimierung.
| Ballontyp | Eigenschaften | Bevorzugte Indikation |
|---|---|---|
| Semi-compliant | Flexibler, leichter vorbringbar, Größenzunahme bei hohem Druck | Standard-Prädilatation |
| Non-compliant (NC) | Hoher Berstdruck, kaum Größenzunahme über Nominalwert | Kalzifizierte/rigide Läsionen, Postdilatation |
| Scoring/Cutting | Fokussierte Kraftübertragung durch Klingen/Drähte | Harte, schwer dilatierbare Stenosen |
| Medikamentenbeschichtet (DCB) | Antiproliferative Wirkung (Paclitaxel/Sirolimus) | In-Stent-Restenosen (ISR) |
Spezielle Läsionen und Interventionsstrategien
Bifurkationsstenosen
Die Einteilung erfolgt nach der Medina-Klassifikation. Die Standardstrategie ist das Provisional Stenting (Stent im Hauptast). Eine primäre 2-Stent-Strategie wird bei komplexer Anatomie gewählt.
| Anatomie / Kriterium | Bevorzugte Technik |
|---|---|
| Nur Hauptast betroffen | Provisional Stenting (Klasse I, A) |
| Echte Bifurkation, Winkel < 70°, Kaliberunterschied < 1 mm | Culotte-Technik |
| Echte Bifurkation, Winkel < 70°, Kaliberunterschied > 1 mm | DK-Crush-Technik |
| Echte Bifurkation, Winkel > 70° | DK-Crush oder T-Stent / TAP |
Wichtig: Nach jedem Kissing-Balloon-Manöver sollte eine proximale Optimierungstechnik (POT) im Hauptast erfolgen.
Chronische Koronarverschlüsse (CTO)
Die Indikation zur CTO-PCI besteht bei medikamentenresistenter Angina pectoris oder großem Ischämiegebiet (Klasse IIa, B). Die Komplexität wird mit dem J-CTO-Score bewertet (Punkte für: stumpfer Verschluss, Verkalkung, Biegung ≥ 45°, Länge > 20 mm, frustraner Vorversuch).
- Strategie: Der antegrade Versuch ist der Eckpfeiler (ca. 75 % Erfolgsrate). Retrograde Techniken (über septale oder epikardiale Kollateralen) sind bei fehlendem antegradem Erfolg zu erwägen.
- Material: Mikrokatheter sind entscheidend für die Drahtführung und den Drahtwechsel.
Hauptstammstenosen
Die PCI des ungeschützten Hauptstamms erfordert oft den Einsatz intravaskulärer Bildgebung (IVUS/OCT, Klasse IIa, B). Die Wahl zwischen PCI und Bypass-OP (ACB) richtet sich nach dem SYNTAX-Score:
| SYNTAX-Score | Empfehlung PCI | Empfehlung ACB |
|---|---|---|
| 0 - 22 | Gleichwertige Alternative (I, A) | Indiziert (I, A) |
| 23 - 32 | Kann erwogen werden (IIa, A) | Indiziert (I, A) |
| ≥ 33 | Nicht empfohlen | Indiziert (I, A) |
Bei Hauptstamm-Bifurkationen ist das Provisional Stenting die Methode der Wahl, wenn nur ein Tochtergefäß betroffen ist. Bei einer 2-Stent-Strategie ist die DK-Crush-Technik vorzuziehen (IIb, B).
Kalzifizierte Stenosen
Stark verkalkte Läsionen (Zirkumferenz > 270° in der Bildgebung) erfordern spezielle Debulking-Verfahren, da eine alleinige Ballondilatation oft ungenügend ist.
- Rotablation: Plaquemodifikation durch Diamantbohrkopf. Ein passagerer Schrittmacher wird bei Hauptstamm, RCA oder niedriger Herzfrequenz empfohlen (I, C).
- Lithotripsie: Zertrümmerung von Kalk durch akustische Pulswellen.
- Vordilatation: Immer mit Non-compliant-Ballons (I, C).
In-Stent-Restenosen (ISR)
Eine alleinige Ballondilatation hat eine hohe Rezidivrate und wird nicht empfohlen (III, C). Die Behandlung sollte mit medikamentenbeschichteten Ballons (DCB) oder Drug-Eluting-Stents (DES) erfolgen. Bei massiver Unterexpansion kann in Einzelfällen eine Rotablation durch erfahrene Untersucher erwogen werden (I, C).
Aortokoronare Venenbypässe (SVG)
Die PCI von Venenbypässen birgt ein hohes Risiko für distale Embolisationen (Slow-Flow/No-Flow). Die Verwendung von distalen Protektionssystemen (Filtern) sollte erwogen werden (IIa, B). Bioresorbierbare Scaffolds werden hier nicht empfohlen (III, C).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei stark kalzifizierten Läsionen primär Non-compliant-Ballons zur Vordilatation. Bei unzureichender Entfaltung sollten Sie frühzeitig Debulking-Verfahren wie die Rotablation oder Lithotripsie einsetzen, um eine Stentunterexpansion zu vermeiden.