Schlaganfall bei Herzkatheter: Leitlinie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Periinterventionelle Schlaganfälle sind selten (<0,5 %), aber mit hoher Morbidität und Letalität assoziiert.
- •Ursachen sind meist thrombembolisch (Aorten-Debris, Thromben) oder seltener hämodynamisch bzw. durch Luftembolien bedingt.
- •Ein sofortiges interdisziplinäres Management (Kardiologie, Neurologie, Neuroradiologie) ist essenziell.
- •Bei Gefäßverschluss auf dem Kathetertisch ist die intraarterielle Thrombolyse (ggf. mit mechanischer Rekanalisation) die Therapie der Wahl.
- •Das Zeitfenster beträgt 4,5 Stunden für die systemische und 6 Stunden für die intraarterielle Thrombolyse.
Hintergrund
Zerebrovaskuläre Komplikationen bei Herzkatheteruntersuchungen sind selten, gehen jedoch mit einer hohen Morbidität und Letalität einher. Die Häufigkeit eines peri- oder postinterventionellen Schlaganfalls liegt bei perkutanen Koronarinterventionen (PCI) laut Registern bei ca. 0,18 bis 0,44 %. Bei Vorhofflimmer-Ablationen treten zerebrovaskuläre Komplikationen in 0,5 bis 1,1 % der Fälle auf.
Ursachen
- Thrombembolisch: Häufigste Ursache. Losgelöste Partikel von Aortenbogenplaques oder thrombotisches Material am Katheter.
- Hämodynamisch: Durch passageren Blutdruckabfall (z. B. akutes Pumpversagen, Arrhythmien), meist bei vorbestehenden extrakraniellen Stenosen.
- Luftembolien: Eintritt von Luft ins System (z. B. über transseptale Schleuse). Führt zu passagerer Myokardischämie oder zerebralen Symptomen.
- Intrazerebrale Blutungen: Machen 16–46 % der zerebrovaskulären Komplikationen aus und müssen vor einer Thrombolyse zwingend ausgeschlossen werden.
Prädiktoren für einen Schlaganfall bei PCI
Je höher das vaskuläre Risiko, desto größer die Gefahr einer Komplikation.
| Risikofaktor | Odds Ratio (OR) |
|---|---|
| rtPA-Gabe | 4,7 |
| Kreatinin-Clearance ≤40 ml/min | 3,1 |
| Notfall-PCI | 2,7 |
| Früherer Schlaganfall / TIA | 2,3 |
| Notfallballonpumpe | 2,2 |
| i.v.-Heparin vor PCI | 1,9 |
| Arterielle Hypertonie | 1,9 |
| Diabetes mellitus | 1,8 |
Prävention: Antithrombotische Therapie
Zur Prävention thrombembolischer Ereignisse werden spezifische antithrombotische Regime eingesetzt, die bei einer späteren Schlaganfallbehandlung das Blutungsrisiko beeinflussen.
| Eingriff | Therapie-Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Diagnostische Koronarangiographie | UFH in Spüllösung (1000 IE/l) | Systemisches UFH (30–50 IE/kg) bei Zugang über A. radialis/brachialis oder Dauer >45 min |
| PCI | UFH-Bolus 70–100 IE/kg | Ziel-ACT: 250–350 s (200–250 s bei GP-IIb/IIIa-Antagonisten) |
| Vorhofflimmer-Ablation | UFH 100 IE/kg nach transseptaler Punktion | Ziel-ACT: >250 s. Überlappender Neustart der Antikoagulation nach 4–6 h |
Achtung: Bei Patienten, die Prasugrel erhalten haben, ist die Indikation zur Thrombolyse aufgrund einer Zunahme schwerer Blutungen strenger zu stellen.
Diagnostik
Bei einem akuten neurologischen Defizit müssen metabolische Ursachen (z. B. Hypoglykämie) ausgeschlossen werden. Eine sofortige neurologische Untersuchung (inkl. NIHSS-Score) ist zwingend.
- Periinterventionell (auf dem Kathetertisch): Sofortige zerebrale Angiographie anstreben. Bei Bestätigung eines Gefäßabbruchs kann eine lokale Thrombolyse erfolgen. Im Zweifel CCT zum Blutungsausschluss.
- Postinterventionell (außerhalb des Labors): Umgehende Bildgebung mittels Schlaganfall-MRT (bevorzugt, inkl. DWI/PI) oder CCT/CTA/CTP zum Ausschluss einer Blutung und Nachweis eines Mismatch.
Therapie
Die Therapieentscheidung muss interdisziplinär und individuell unter Berücksichtigung der antithrombotischen Vormedikation getroffen werden.
| Therapieoption | Zeitfenster | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Intraarterielle (i.a.) Thrombolyse | < 6 Stunden | Bevorzugt bei angiographisch bestätigtem Gefäßverschluss. Geringere rtPA-Dosis nötig (z. B. initial 20 mg). |
| Mechanische Rekanalisation | Akut | In Kombination mit i.a. Lyse oder bei deren Versagen (Clot-Retriever, Aspiration etc.). |
| Systemische (i.v.) Thrombolyse | < 4,5 Stunden | Wenn i.a. Lyse nicht möglich und keine Kontraindikationen bestehen. Erfolgschancen geringer als bei i.a. Lyse. |
💡Praxis-Tipp
Belassen Sie bei einem Schlaganfall auf dem Kathetertisch die arteriellen und venösen Schleusen für eine eventuelle lokale Lysetherapie und ziehen Sie unverzüglich einen Neurologen hinzu.