Kardiale CT bei Interventionen: DGK-Positionspapier
📋Auf einen Blick
- •Die kardiale CT ist essenziell für die Planung struktureller Interventionen wie TAVI und gewinnt bei Mitral- und Trikuspidalklappeneingriffen an Bedeutung.
- •Für eine optimale Bildqualität sollte die Herzfrequenz auf < 65/min gesenkt und sublinguales Nitrat verabreicht werden.
- •Bei Koronarinterventionen hilft die CT-Angiographie (CTA) bei der Läsionspräparation, Bifurkationsstrategie und CTO-Rekanalisation.
- •In der Elektrophysiologie unterstützt die CT bei der Planung von Vorhofflimmer- und VT-Ablationen sowie beim LAA-Verschluss.
- •Postinterventionell dient die CT der Detektion von Komplikationen wie HALT (Thrombosen), Endokarditis oder paravalvulären Lecks.
Hintergrund
Die kardiale Computertomographie (CT) hat sich von einem rein diagnostischen Instrument zum Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung (KHK) zu einem unverzichtbaren Werkzeug für die periprozedurale Planung und Steuerung kardialer Interventionen entwickelt. Dank hoher und isotroper räumlicher Auflösung ermöglicht sie eine exakte dreidimensionale Analyse von Anatomie und Lagebeziehungen.
Patientenvorbereitung und technische Durchführung
Für eine optimale Bildqualität und geringe Strahlenexposition müssen spezifische Voraussetzungen erfüllt sein:
| Maßnahme | Empfehlung / Ziel |
|---|---|
| Herzfrequenz | Senkung auf < 65/min (z. B. durch Betablocker) für artefaktfreie Bilder. |
| Gefäßzugang | Großlumiger i.v.-Zugang (18 Gauge), idealerweise antekubital, für hohe Kontrastmittel-Flussraten (≥ 5 ml/s). |
| Medikation | Sublinguales Nitrat 2–3 min vor dem Scan zur Koronardilatation (Kontraindikationen beachten!). |
| EKG-Triggerung | Zwingend erforderlich (prospektive Triggerung oder retrospektives Gating). |
| Atemkommando | Vorab mit dem Patienten üben, um Bewegungsartefakte zu vermeiden. |
CT-gestützte Koronarinterventionen (PCI)
Die koronare CT-Angiographie (CTA) unterstützt die Interventionsplanung auf mehreren Ebenen:
- Zugangswege: Evaluation transfemoraler Zugänge bei komplexen Gefäßverhältnissen (z. B. pAVK) zur Abschätzung des Komplikationsrisikos.
- Läsionspräparation: Identifikation schwerer Verkalkungen (Kalziumdicke > 0,5 mm, Kalziumwinkel > 180°, Kalziumlänge > 5 mm) zur Planung von Debulking-Verfahren (z. B. Rotablation).
- Bifurkationsstenosen: Beurteilung der Plaqueausdehnung (Medina-Klassifikation) und der hämodynamischen Relevanz von Seitenästen.
- Chronische Verschlüsse (CTO): Charakterisierung von Verschlusskappen und Gefäßverlauf zur Optimierung der Materialauswahl und Drahtpassage.
Planung struktureller Interventionen
Die Präsentation der CT-Befunde erfolgt idealerweise im interdisziplinären Herz-Team.
Aortenklappe (TAVI)
Die CT ist hier bereits unverzichtbarer Standard. Wichtige Parameter umfassen:
- Anulus: Bestimmung von Perimeter, minimalem/maximalem Diameter und Fläche.
- Koronarobstruktionsrisiko: Messung des Abstands der Koronarostien zur Anulusebene (≤ 10 mm gilt als deutlich erhöhtes Risiko).
- Zugangswege: 3D-Visualisierung der Gefäße (Kinking, Kalzifizierung, minimale Diameter).
Mitralklappe
Aufgrund der sattelförmigen Anatomie wird oft eine vereinfachte "D-Shape"-Konfiguration zur Vermessung genutzt.
- Neo-LVOT: Die Simulation der Prothesenposition ist essenziell, um das Risiko einer Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstrakts (LVOT) abzuschätzen.
Trikuspidalklappe
Zur Planung von Anuloplastien oder Klappenersatz werden Anulusgröße, Tenting-Winkel und die Distanz zur rechten Koronararterie (RCA) gemessen. Ein Abstand von < 5 mm zur RCA gilt als kritisch.
Elektrophysiologische Interventionen
In der Elektrophysiologie (EP) dient die kardiale CT dem besseren Substratverständnis und der anatomischen Orientierung:
| Indikation | Nutzen der kardialen CT |
|---|---|
| Vorhofflimmer-Ablation | Darstellung der Anatomie, Ausschluss von Thromben, Evaluation des Abstands zu Nachbarorganen (Ösophagus, N. phrenicus). |
| VT-Ablation | Beurteilung von Wandausdünnungen ("Low-voltage"-Areale) als arrhythmogenes Substrat bei ischämischer Kardiomyopathie. |
| LAA-Verschluss | Exakte 3D-Darstellung des linken Vorhofohrs (LAA) zur optimalen Größenwahl des Okkluders. |
Postinterventionelle Diagnostik
Die CT wird auch zur Verlaufskontrolle und Komplikationsdiagnostik eingesetzt:
- HALT (Hypoattenuated Leaflet Thickenings): Detektion thrombotischer Prothesenauflagerungen, die zu einer Klappendysfunktion führen können.
- Endokarditis: Nachweis von perivalvulären Abszessen, Dehiszenzen oder Vegetationen (> 10 mm).
- Paravalvuläre Lecks: Genaue Darstellung zur Planung einer Okkluderimplantation.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Patientenvorbereitung auf eine Herzfrequenz < 65/min und verabreichen Sie 2-3 Minuten vor dem Scan sublinguales Nitrat (sofern keine Kontraindikationen vorliegen), um die Koronardarstellung signifikant zu optimieren.