CTO-PCI: Leitlinie zu chronischen Koronarverschlüssen (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Ein chronischer Koronarverschluss (CTO) ist definiert als TIMI-0-Fluss für >3 Monate ohne Thrombus an der proximalen Kappe.
- •Die Indikation zur CTO-PCI besteht bei symptomatischer Angina oder Dyspnoe trotz optimaler medikamentöser Therapie und nachgewiesener Vitalität.
- •Die Prozedur erfordert hohe Expertise (mindestens 50 CTO-PCIs/Jahr für selbstständige Operateure) und sollte in spezialisierten Zentren erfolgen.
- •Eine Planungsangiographie mittels simultaner (dualer) Kontrastmittelinjektion ist obligatorisch.
- •In spezialisierten Zentren werden Erfolgsraten von >85 % bei einer Komplikationsrate von ca. 3 % erreicht.
Hintergrund
Ein chronischer Koronarverschluss (CTO, chronic total occlusion) ist definiert als ein Verschluss der großen epikardialen Koronargefäße ohne antegraden Fluss (TIMI Grad 0) mit einer Verschlussdauer von mehr als 3 Monaten. Die proximale Kappe ist dabei frei von Thromben. CTOs finden sich bei etwa 15 % der diagnostischen Koronarangiographien und bei über 50 % der Patienten nach aortokoronarer Bypass-Operation (ACB).
Indikationsstellung
Gemäß den europäischen Leitlinien (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B) entspricht die Indikation zur CTO-PCI im Wesentlichen der von nichtokklusiven Koronarstenosen. Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein:
| Kriterium | Voraussetzung für CTO-PCI |
|---|---|
| Symptomatik | Typische Angina pectoris oder Dyspnoe trotz optimaler medikamentöser Therapie |
| Vitalität | Nachweis von Wandbewegung/Kinetik (z. B. in der transthorakalen Echokardiographie) |
| Narbenausmaß | Transmuraler Narbenanteil <50 % im Kardio-MRT (falls echokardiographisch eine Akinesie vorliegt) |
Randomisierte Studien belegen eine signifikante symptomatische Verbesserung und Steigerung der Lebensqualität durch die CTO-PCI. Ein eindeutiger Überlebensvorteil in randomisierten Studien steht noch aus, Registerdaten zeigen jedoch eine geringere Mortalität bei erfolgreicher Rekanalisation.
Expertise und Zentrumsstruktur
Die CTO-PCI zählt zu den komplexesten Eingriffen der interventionellen Kardiologie.
- Mindestmenge: Ein selbstständiger CTO-Operateur sollte mindestens 50 CTO-PCIs pro Jahr durchführen.
- Zentren: Komplexe Techniken (retrogrades Vorgehen, Dissektions-Reentry) sollten nur in spezialisierten Zentren mit herzchirurgischem Back-up und intensivmedizinischer Überwachung erfolgen.
- Ressourcen: Geplante Prozeduren (niemals ad hoc), mindestens 3 Stunden Zeitfenster, duale arterielle Zugänge und erweitertes hämodynamisches Monitoring.
Diagnostik und Planungsangiographie
Eine detaillierte Planungsangiographie mittels simultaner (dualer) Injektionstechnik ist obligat, um die Anatomie (proximale und distale Kappe, Läsionslänge, Kollateralen) exakt zu beurteilen.
Zur Abschätzung des technischen Schwierigkeitsgrades und der Erfolgsrate werden etablierte Scoring-Systeme empfohlen:
| Scoring-System | Berücksichtigte Parameter (Auswahl) |
|---|---|
| J-CTO-Score | Kappenmorphologie, Verkalkung, Biegung (Tortuosität), Läsionslänge >20 mm, Re-Intervention |
| CASTLE-Score | ACB-Status, Alter >70, Stumpf, Tortuosität, Länge, Verkalkung |
| Progress-CTO | Fehlversuche, Anatomie, Kollateralen |
Interventionelle Strategien
Die Wahl der Technik richtet sich nach der Läsionsmorphologie und folgt einem modifizierten Hybridalgorithmus.
Antegrades Vorgehen
Standard bei konisch endender proximaler Kappe und Läsionen <20 mm.
- Antegrade Drahteskalation (AWE): Start mit weichen, polymerbeschichteten Drähten, Eskalation zu härteren Drähten bei starker Verkalkung.
- Paralleldraht-Techniken: Einsatz, wenn der erste Draht subintimal liegt (z. B. See-Saw-Technik).
- Antegrade Dissektions- und Reentry-Techniken (ADR): Subintimale Passage mit gezieltem Reentry (z. B. Stingray-Ballon) bei langen, komplexen Läsionen.
Retrogrades Vorgehen
Indiziert bei ostialen Verschlüssen, stumpfer proximaler Kappe, Bifurkationen an der distalen Kappe oder nach frustranem antegraden Versuch.
- Kollateralpassage: Meist über septale oder epikardiale Kollateralen.
- Reverse CART: Antegrade Ballon-Fenestrierung zur Schaffung einer Verbindung für den retrograden Draht.
- Drahtexternalisation: Ausleiten eines 3 m langen Drahtes zur anschließenden antegraden Stentimplantation.
Erfolgsaussichten und Komplikationen
In spezialisierten Registern liegt die technische Erfolgsrate bei über 85 % (teilweise bis zu 90 %). Die periinterventionelle Komplikationsrate (kombiniert aus Tod, Myokardinfarkt, Re-Intervention) beträgt ca. 3,0 %. Die schwerwiegendste Komplikation ist die Koronarperforation mit Perikardtamponade (ca. 0,9 %), die insbesondere bei der Passage epikardialer Kollateralen auftreten kann.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie eine CTO-PCI niemals 'ad hoc' im Rahmen einer diagnostischen Angiographie durch. Planen Sie den Eingriff elektiv mit ausreichend Zeit (mind. 3 Stunden), dualer Injektion und im Team.