Typ B Aortendissektion: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Das Leitsymptom ist ein plötzlich einsetzender, stärkster, reißender Thorax- oder Rückenschmerz.
- •Die EKG-getriggerte CT-Angiographie ist der Goldstandard in der Diagnostik.
- •Die medikamentöse Basistherapie (BMT) mit strikter Blutdrucksenkung (systolisch 100-120 mmHg) und Herzfrequenzkontrolle (< 60/min) ist essenziell.
- •Bei unkomplizierter Dissektion mit Hochrisikofaktoren (z.B. Aortendurchmesser > 40 mm) sollte eine endovaskuläre Therapie (TEVAR) im subakuten Stadium erfolgen.
- •Bei komplizierter Typ B Aortendissektion (Malperfusion, Ruptur, refraktärer Schmerz) ist TEVAR die Therapie der ersten Wahl.
Hintergrund
Die Aortendissektion ist durch einen Einriss der Intima mit konsekutiver Wühlblutung und Bildung eines falschen Lumens gekennzeichnet. Die Einteilung erfolgt traditionell nach der Lokalisation des primären Einrisses (Stanford, DeBakey) sowie nach dem zeitlichen Verlauf.
| Klassifikation | Typ/Kategorie | Beschreibung |
|---|---|---|
| Stanford | Typ B | Betrifft Aorta descendens (unabhängig vom primären Entry) |
| DeBakey | Typ III | Primäres Entry in Aorta descendens (IIIa: oberhalb, IIIb: unterhalb Zwerchfell) |
| Zeitlich | Akut | 1-14 Tage nach Symptombeginn |
| Zeitlich | Subakut | 15-90 Tage nach Symptombeginn |
| Zeitlich | Chronisch | >90 Tage nach Symptombeginn |
Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehören ein arterieller Hypertonus (in ca. 76 % der Fälle), Rauchen, männliches Geschlecht sowie genetische Prädispositionen (z. B. Marfan-Syndrom). Bei jungen Patienten sollte auch an Substanzabusus (Kokain, Amphetamine) gedacht werden.
Klinisches Bild und Komplikationen
Das Leitsymptom ist ein plötzlich beginnender, stärkster, oft reißender Brust- oder Rückenschmerz. Ein unauffälliges EKG oder Röntgen-Thorax schließt eine Dissektion nicht aus.
Für die Therapieentscheidung ist die Unterscheidung zwischen unkomplizierter und komplizierter Dissektion essenziell. Eine Typ-B-Aortendissektion sollte als kompliziert bezeichnet werden, wenn folgende Kriterien vorliegen:
- Ruptur und/oder Hypotension/Schock
- Malperfusion (Ischämie der Viszeralorgane, Extremitäten oder spinale Ischämie)
- Refraktärer Schmerz oder refraktärer arterieller Hochdruck
- Schnelle Expansion des Aortendurchmessers
Diagnostik
Bei Verdacht auf ein akutes Aortensyndrom sollen Hoch-Risikomerkmale (Anamnese, Schmerzcharakter, Klinik) geprüft werden.
- Labor: Ein D-Dimer-Test sollte in Kombination mit dem AAD Risiko-Score erfolgen. Ein negativer D-Dimer-Test macht eine Dissektion unwahrscheinlich, ist aber aufgrund geringer Spezifität allein nicht beweisend.
- Bildgebung: Bei Verdacht soll umgehend eine CT-Angiographie des Thorax und Abdomens (möglichst EKG-getriggert) durchgeführt werden.
- Nachsorge: CT- oder MRT-Kontrollen sollten nach 30 Tagen, 3 oder 6 Monaten, 12 Monaten und danach lebenslang jährlich erfolgen.
Therapie der unkomplizierten Typ B Dissektion
Die konservative Therapie, das sogenannte Best Medical Treatment (BMT), soll stets Teil der Behandlung sein.
| Maßnahme | Ziel/Bemerkung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Blutdrucksenkung | Systolisch 100-120 mmHg | Soll |
| Herzfrequenz | < 60/min | Soll |
| Überwachung | Invasive Blutdruckmessung bei i.v. Medikation | Sollte |
| Dauer | Bis 24h ohne i.v. Medikation stabile Werte vorliegen | Soll |
Medikamente der ersten Wahl sind intravenöse Betablocker (z. B. Esmolol, Metoprolol). Bei Intoleranz oder unzureichender Wirkung kommen Kalziumantagonisten zum Einsatz. Schmerzen sollen primär mit intravenösen Opiaten behandelt werden.
Bei Vorliegen von Hochrisikofaktoren (z. B. Aortendurchmesser > 40 mm beim Primärereignis) sollte eine endovaskuläre Behandlung (TEVAR) im subakuten Stadium angeboten werden.
Therapie der komplizierten Typ B Dissektion
Bei der akuten komplizierten Typ-B-Aortendissektion ist das endovaskuläre Vorgehen (TEVAR) die Methode der Wahl.
- TEVAR: Stellt die Erstlinienintervention dar, um das primäre Entry abzudecken und die Perfusion des wahren Lumens wiederherzustellen.
- Offene Operation: Stellt eine Alternative dar, wenn TEVAR kontraindiziert ist oder versagt hat.
- Spezielle Techniken: Bei isolierter Malperfusion kann eine endovaskuläre Fenestration in Betracht gezogen werden.
💡Praxis-Tipp
Denken Sie bei akuten, reißenden Thoraxschmerzen immer an ein akutes Aortensyndrom. Ein unauffälliges EKG oder Röntgen-Thorax schließt eine Dissektion nicht aus. Senken Sie den systolischen Blutdruck zügig auf 100-120 mmHg.