Aortenbogen-Erkrankungen: S2k-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die CT-Angiographie (CTA) ist der Goldstandard in der Diagnostik vor operativer oder interventioneller Versorgung.
- •Asymptomatische Aortenbogenaneurysmata sollten ab einem Durchmesser von 55 mm invasiv behandelt werden.
- •Die Therapie sollte in spezialisierten Aortenzentren mit 24/7-Verfügbarkeit für offene und endovaskuläre Verfahren erfolgen.
- •Bei elektiver TEVAR in Zone 2 muss die Perfusion der linken A. subclavia erhalten bleiben.
- •Für Patienten mit Bindegewebserkrankungen ist eine TEVAR in nativer Aorta kontraindiziert.
Hintergrund
Erkrankungen der thorakalen Aorta und des Aortenbogens umfassen primär Aneurysmata, Aortendissektionen, intramurale Hämatome (IMH) und penetrierende Aortenulcera (PAU). Diese Pathologien werden unter dem Begriff des akuten Aortensyndroms zusammengefasst. Die Inzidenz ist stark abhängig von kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere der arteriellen Hypertonie, sowie genetischen Prädispositionen (z.B. Marfan- oder Loeys-Dietz-Syndrom).
Kernaussagen:
- Bei akuten Thoraxschmerzen sollte differentialdiagnostisch an das akute Aortensyndrom gedacht werden.
- Verwandten ersten Grades von Patienten mit Aortenbogenerkrankungen sollte eine individuelle Risikoabschätzung angeboten werden.
- Die Therapie sollte in spezialisierten Zentren mit 24/7-Verfügbarkeit für offene und endovaskuläre Verfahren erfolgen.
Klassifikationssysteme
Zur standardisierten Beurteilung von Aortenbogenpathologien werden verschiedene Systeme empfohlen:
| Klassifikation | Fokus | Bemerkung |
|---|---|---|
| SVS/STS Zonenklassifikation | Anatomische Ausdehnung | Unterteilt die Aorta von Zone 0 (inkl. Truncus brachiocephalicus) bis Zone 11. |
| TEM-Klassifikation | Typ, Entry, Malperfusion | Dient als Ergänzung zur Stanford/DeBakey-Klassifikation. |
| GERAADA-Score | 30-Tage-Letalitätsrisiko | Sollte bei jeder akuten Typ-A-Dissektion präoperativ kalkuliert werden. |
Diagnostik
Die CT-Angiographie (CTA) ist der Goldstandard in der Diagnostik.
Empfehlungen zur Bildgebung:
- Vor operativer/interventioneller Versorgung sollte eine CTA als Methode der ersten Wahl erfolgen.
- Zur Beurteilung des Circulus Willisii sollte vor invasiver Therapie eine CTA oder kontrastmittelverstärkte MRA durchgeführt werden.
- Für die Einschätzung der extrakraniellen Gefäße und Zugangswege sollte eine CTA von den Kopf-Hals-Gefäßen bis zur A. femoralis superficialis erfolgen.
- Vor elektiven Eingriffen sollte eine kardiovaskuläre Abklärung erfolgen.
Indikation zur Therapie
Die Indikationsstellung richtet sich nach dem maximalen Durchmesser, der Wachstumsdynamik und der zugrundeliegenden Pathologie.
| Pathologie / Befund | Indikation / Grenzwert |
|---|---|
| Isoliertes asymptomatisches Aortenbogenaneurysma | Invasiv behandeln ab 55 mm Durchmesser. |
| Aorta ascendens | Durchmesserzunahme >3 mm/Jahr gilt als zusätzlicher Risikofaktor. |
| Aorta descendens | Wachstum >10 mm/Jahr gilt als Behandlungsindikation. |
| Sonderfälle (PAU, Pseudoaneurysma) | Eine frühere Behandlung kann erwogen werden. |
Therapieverfahren
Die Wahl des Verfahrens hängt von der Anatomie, der Dringlichkeit und dem Risikoprofil des Patienten ab.
| Verfahren | Indikation & Landezone | Wichtige Empfehlungen |
|---|---|---|
| TEVAR (Endovaskulär) | Proximale Landezone in Ishimaru-Zone 1 und 2. | Landezonen sollten mind. 20 mm betragen. Perfusion der linken A. subclavia sollte bei elektiver TEVAR (Zone 2) erhalten werden. |
| FET / ET (Offen-chirurgisch) | Ausgeprägte thorakoabdominale Pathologien zur Schaffung einer Landezone. | Distale Anastomose sollte in Zone 2 erfolgen. ET-Prothese sollte in Zone 4 zugänglich sein (Länge mind. 10 cm distal der LSA). |
| Ascendens-Ersatz | Pathologien der Aorta ascendens. | Prothese sollte gestreckt implantiert werden (Idealfall 7 cm Länge). |
Kontraindikation: Bei Patienten mit angeborenen Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan-Syndrom) sollte eine TEVAR im Aortenbogen nicht durchgeführt werden, wenn die proximale Landezone aus nativem Aortengewebe besteht.
Monitoring und Perfusion
Bei offenen Eingriffen am Aortenbogen ist die zerebrale und myokardiale Protektion essenziell.
- Hypothermie: Moderate Hypothermie (28-32°C) ist der tiefen Hypothermie hinsichtlich neurologischer Komplikationen überlegen.
- Perfusion: Die selektive antegrade zerebrale Perfusion (SACP) ermöglicht längere Kreislaufstillstandszeiten und wird empfohlen.
- Kanülierung: Bei Aortendissektionen birgt die femorale Kanülierung die Gefahr der Perfusion des falschen Lumens. Eine zentrale Kanülierung (A. subclavia oder Truncus brachiocephalicus) wird häufig bevorzugt.
💡Praxis-Tipp
Berechnen Sie bei jeder akuten Typ-A-Dissektion präoperativ den GERAADA-Score zur Letalitätsabschätzung und führen Sie vor elektiven Eingriffen stets eine CTA des Circulus Willisii durch.