pAVK Diagnostik & Therapie: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Der Begriff CLI (critical limb ischemia) wird durch CLTI (chronic limb-threatening ischemia) ersetzt.
- •Basisdiagnostik umfasst Inspektion, Palpation, Auskultation und die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI ≤ 0,9 beweist pAVK).
- •Bei Claudicatio (Stadium II) ist initial ein strukturiertes Gehtraining (SET) kombiniert mit Best Medical Therapy (BMT) für 3-6 Monate empfohlen.
- •Symptomatische Patienten benötigen eine Thrombozytenaggregationshemmung (Clopidogrel ist ASS überlegen) oder eine Dual-Pathway-Inhibition (ASS + Rivaroxaban).
- •Die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) ist die bildgebende Methode der ersten Wahl.
Hintergrund
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist eine chronische Durchblutungsstörung, die in 95 % der Fälle durch Atherosklerose bedingt ist. Die Prävalenz steigt altersabhängig an (ab 70 Jahren 15-20 %). Es besteht ein hohes Kreuzrisiko für andere kardiovaskuläre Ereignisse (koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz). Der Begriff der kritischen Ischämie (CLI) wurde durch CLTI (chronic limb-threatening ischemia) ersetzt, um das Amputationsrisiko stärker in den Fokus zu rücken.
Die Stadieneinteilung erfolgt klinisch nach Fontaine oder Rutherford:
| Fontaine Stadium | Rutherford Kategorie | Klinisches Bild |
|---|---|---|
| I | 0 | asymptomatisch |
| II a | 1 | leichte Claudicatio (Gehstrecke > 200 m) |
| II b | 2, 3 | mäßige bis schwere Claudicatio (Gehstrecke < 200 m) |
| III | 4 | ischämischer Ruheschmerz |
| IV | 5, 6 | Ulkus, Gangrän (klein- bis großflächige Nekrose) |
Diagnostik
Bei klinischem Verdacht auf eine CLTI soll unverzüglich eine weitere Diagnostik eingeleitet werden.
- Basisuntersuchung: Inspektion (Haut, Interdigitalräume), seitenvergleichende Palpation (Pulse), Auskultation und ggf. Ratschow-Test.
- Knöchel-Arm-Index (ABI): Gilt als beweisend für eine pAVK bei Werten ≤ 0,9. Bei Werten > 1,3 besteht Verdacht auf Mediasklerose (häufig bei Diabetes mellitus).
- Zehen-Arm-Index (TBI): Soll bei nicht plausiblen ABI-Werten oder ABI > 1,3 gemessen werden. Ein TBI ≤ 0,7 ist pathologisch.
- WIfI-Score: Zur Abschätzung des Amputationsrisikos bei CLTI. Berücksichtigt Wunde (W), Ischämie (I) und Fußinfektion (fI).
| ABI-Wert | Schweregrad der pAVK |
|---|---|
| > 1,3 | Verdacht auf Mediasklerose (falsch hohe Werte) |
| > 0,9 | Normalbefund |
| 0,75 - 0,9 | leichte pAVK |
| 0,5 - < 0,75 | mittelschwere pAVK |
| < 0,5 | schwere pAVK (kritische Ischämie) |
Bildgebung
Die farbkodierte Duplexsonografie (FKDS) soll als Methode der ersten Wahl zur Abklärung eingesetzt werden. Sind die Befunde bei gegebener Therapieindikation nicht eindeutig, sollen CTA oder MRA ergänzt werden.
Konservative Therapie
Allen Patienten im Stadium II (Claudicatio) soll als Initial-Therapie ein strukturiertes Gehtraining (SET) in Kombination mit Best Medical Therapy (BMT) für mindestens 3-6 Monate empfohlen werden.
| Therapiebereich | Empfehlung |
|---|---|
| Lipidsenkung | High-Intensity-Statine (Atorvastatin/Rosuvastatin). Ziel-LDL: < 55 mg/dl und ≥ 50 % Senkung des Ausgangswertes. |
| Thrombozytenhemmung | Bei symptomatischer pAVK indiziert. Clopidogrel ist ASS überlegen. Asymptomatische Patienten benötigen keine routinemäßige Gabe. |
| Dual-Pathway | Bei stabilen symptomatischen Patienten (oder nach operativer Revaskularisation) sollte eine Kombination aus ASS 100 mg + Rivaroxaban 2x 2,5 mg erwogen werden (Blutungsrisiko beachten). |
Revaskularisierende Therapie
Die Einteilung nach TASC-Klassifikation wurde verlassen. Die Therapieentscheidung basiert auf klinischen Stadien, Gefäßmorphologie und Patientenrisiko.
- Stadium II (Claudicatio): Revaskularisation nur erwägen bei Stagnation oder Verschlechterung nach 3-6 Monaten SET + BMT. Ausführliche Aufklärung über Risiken (z.B. Progression zur CLTI) ist zwingend.
- Stadium III-IV (CLTI): Eine generelle "endovascular first" oder "bypass first" Strategie kann nicht empfohlen werden. Die Entscheidung erfordert einen interdisziplinären Konsens unter Berücksichtigung von Venenverfügbarkeit, Komorbiditäten und Läsionskomplexität.
💡Praxis-Tipp
Bei Patienten mit Diabetes mellitus und einem ABI > 1,3 liegt häufig eine Mediasklerose vor, die falsch-hohe Werte liefert. Bestimmen Sie in diesen Fällen immer den Zehen-Arm-Index (TBI) oder nutzen Sie die Oszillografie.