Herzklappenerkrankungen: ESC-Leitlinie 2021 (DGK/DGTHG)
📋Auf einen Blick
- •Frühere OP-Indikation bei asymptomatischer Aorten- und Mitralklappeninsuffizienz sowie Aortenstenose.
- •Die Entscheidung zwischen TAVI und chirurgischem Aortenklappenersatz (AKE) obliegt primär dem interdisziplinären Heart-Team.
- •Nach TAVI wird standardmäßig eine lebenslange einfache Plättchenhemmung (SAPT) empfohlen (Klasse-IA).
- •Kathetergestützte Verfahren für die Trikuspidalklappe werden erstmals für inoperable Patienten erwähnt.
- •Bei sekundärer Mitralinsuffizienz steht die medikamentöse Herzinsuffizienztherapie (inkl. ARNI und SGLT2-Inhibitoren) vor der Intervention.
Hintergrund
Die Therapie struktureller Herzerkrankungen entwickelt sich rasant. Die aktualisierten ESC/EACTS-Leitlinien (2021) zum Management von Herzklappenerkrankungen, kommentiert durch die DGK und DGTHG, legen einen besonderen Schwerpunkt auf die frühzeitige Intervention bei asymptomatischen Patienten, die Aufwertung des Heart-Teams und angepasste Empfehlungen zur Antikoagulation.
Aortenklappeninsuffizienz (AI)
Bei der asymptomatischen hochgradigen AI wurden die Grenzwerte für eine frühzeitige Operation angepasst. Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) < 50 % bleibt eine Klasse-I-Empfehlung.
| Parameter | Grenzwert | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| LVEF | < 50 % | Klasse I |
| LVESD | > 50 mm | Klasse I |
| LVESD (bei BSA < 1,68 m²) | > 25 mm/m² | Klasse I |
| LVEF / LVESD (Niedrigrisiko) | < 55 % / > 20 mm/m² | Klasse IIb |
Aortenklappenstenose (AS)
Auch bei der asymptomatischen hochgradigen AS gelten nun strengere Grenzwerte für eine frühzeitige Intervention. Eine LVEF < 55 % oder eine maximale Flussgeschwindigkeit (Vmax) > 5 m/s stellen nun eine Klasse-IIa-Empfehlung dar.
TAVI vs. Chirurgischer Aortenklappenersatz (AKE)
Die Entscheidung zwischen TAVI und AKE ist multifaktoriell und obliegt zwingend dem Heart-Team. Das Alter ist nicht mehr das alleinige Kriterium.
| Kriterium | TAVI | AKE (Chirurgisch) |
|---|---|---|
| Alter | Bevorzugt ab 75 J. (ESC) / 70 J. (DGK/DGTHG) | Bevorzugt bei jüngeren Patienten (Langzeithaltbarkeit) |
| Anatomie | Geeignete Zugangsgefäße | Porzellanaorta spricht gegen AKE |
| Risiken | Häufiger Schrittmacherpflichtigkeit, paravalvuläres Leck | Häufiger Blutungen, Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern |
Mitralklappeninsuffizienz (MI)
Primäre Mitralklappeninsuffizienz
Für asymptomatische Patienten mit hochgradiger primärer MI gilt nun eine niedrigere Interventionsschwelle: Ein LVESD ≥ 40 mm und/oder eine LVEF < 60 % stellen eine Klasse-I-Indikation dar.
Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz
Die Grenzwerte für die hochgradige sekundäre MI wurden angehoben und an die primäre MI angeglichen:
| Parameter | Grenzwert für hochgradige sekundäre MI |
|---|---|
| EROA (Effektive Regurgitationsöffnungsfläche) | ≥ 40 mm² |
| Regurgitationsvolumen | ≥ 60 ml |
Vor einer Intervention muss eine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie (inkl. ARNI, Betablocker, MRA, SGLT2-Inhibitoren und ggf. CRT) erfolgen. Die interventionelle Edge-to-edge-Therapie (TEER) wurde für Patienten, die für eine chirurgische Operation ungeeignet sind, auf eine Klasse-IIa-Empfehlung aufgewertet.
Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI)
Die TI wird nun durch die Schweregrade "massiv" und "sintflutartig" (torrential) ergänzt. Eine frühzeitige chirurgische Therapie wird empfohlen, bevor eine irreversible rechtsventrikuläre Funktionseinschränkung eintritt (Klasse-I-Empfehlung bei symptomatischer isolierter hochgradiger primärer TI). Kathetergestützte Verfahren werden erstmals für inoperable Patienten erwähnt.
Antithrombotische Therapie
Das antithrombotische Management nach Klappeneingriffen wurde präzisiert:
| Klappentyp / Eingriff | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Mechanischer Klappenersatz | Lebenslange OAK mit VKA | NOAK sind kontraindiziert |
| Chirurgische Bioprothese | ASS (75-100 mg/d) oder VKA für 3 Monate | Bei Vorhofflimmern nach 3 Monaten Wechsel auf NOAK |
| TAVI | Lebenslange SAPT (ASS) | Klasse-IA-Empfehlung. Routinemäßige OAK ist kontraindiziert (Klasse-III) |
💡Praxis-Tipp
Beziehen Sie bei der Indikationsstellung zur TAVI vs. AKE zwingend das interdisziplinäre Heart-Team ein. Stellen Sie Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz vor einer Intervention optimal medikamentös (inkl. ARNI und SGLT2-Inhibitoren) ein.