DAPT-Leitlinie bei KHK: Dauer & Therapie (ESC/DGK)
📋Auf einen Blick
- •Der Stent-Typ (DES vs. BMS) beeinflusst die DAPT-Dauer nicht mehr; Drug-eluting-Stents (DES) sind immer zu bevorzugen.
- •Bei NSTE-ACS wird eine Vorbehandlung mit Prasugrel bei unbekannter Koronaranatomie nicht mehr empfohlen.
- •Die Dauer der DAPT wird individuell nach Blutungs- und Ischämierisiko (z.B. mittels PRECISE-DAPT-Score) gesteuert.
- •Eine Triple-Therapie (OAK + DAPT) sollte so kurz wie möglich gehalten werden (1 bis maximal 6 Monate).
- •Nach 12 Monaten erfolgt bei Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation in der Regel eine OAK-Monotherapie.
Hintergrund
Die duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) ist nach perkutaner Koronarintervention (PCI) von zentraler Bedeutung zur Verhinderung von Stentthrombosen und kardiovaskulären Ereignissen. Die aktualisierte ESC-Leitlinie (2017), kommentiert durch die DGK (2018), fokussiert sich auf die Individualisierung der DAPT-Dauer basierend auf dem ischämischen Risiko und dem Blutungsrisiko. Eine wesentliche Neuerung ist, dass die Wahl des Stenttyps (BMS vs. DES) keinen Einfluss mehr auf die DAPT-Dauer hat.
Vorbehandlung vor PCI
Die Vorbehandlung mit P2Y12-Inhibitoren richtet sich nach dem klinischen Bild und der Kenntnis der Koronaranatomie:
| Indikation | Clopidogrel | Ticagrelor | Prasugrel |
|---|---|---|---|
| Stabile KHK (SCAD) | Nur bei gesicherter/sehr wahrscheinlicher PCI-Indikation | - | - |
| NSTE-ACS | - | Sobald Diagnose gesichert | Nur bei bekannter Anatomie & geplanter PCI |
| STEMI | - | Bei Diagnosestellung | Bei Diagnosestellung |
DAPT-Dauer nach Stentimplantation
Die Dauer der DAPT wird individuell angepasst. Drug-eluting-Stents (DES) weisen auch bei kurzer DAPT ein geringeres Risiko für ischämische Komplikationen auf als Bare-metal-Stents (BMS) und sind daher unabhängig von der geplanten DAPT-Dauer vorzuziehen. Zur Abschätzung des Blutungsrisikos wird der PRECISE-DAPT-Score empfohlen.
| Klinisches Bild | Standard-Dauer | Hohes Blutungsrisiko (z.B. PRECISE-DAPT ≥25) | Hohes Ischämierisiko & gute Verträglichkeit |
|---|---|---|---|
| Stabile KHK (SCAD) | 6 Monate | Verkürzung auf 1-3 Monate | Verlängerung bis 30 Monate |
| Akutes Koronarsyndrom (ACS) | 12 Monate | Verkürzung auf 6 Monate | Verlängerung >12 Monate (Ticagrelor 2x 60 mg) |
Hinweis: Bei ACS werden Ticagrelor oder Prasugrel gegenüber Clopidogrel bevorzugt.
DAPT bei Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK)
Bei Patienten mit Indikation zur OAK (z.B. Vorhofflimmern) und PCI ist das Blutungsrisiko unter einer Triple-Therapie (OAK + DAPT) signifikant erhöht. Die Kombination von OAK mit Ticagrelor oder Prasugrel wird nicht empfohlen. Es sollte präventiv ein Protonenpumpenhemmer (PPI) gegeben werden.
| Risiko-Fokus | Dauer Triple-Therapie (OAK + ASS + Clopidogrel) | Dauer Duale Therapie (OAK + 1 Plättchenhemmer) | Langzeittherapie (ab 12 Monaten) |
|---|---|---|---|
| Ischämierisiko überwiegt | 6 Monate | Bis 12 Monate nach PCI | Nur OAK |
| Blutungsrisiko überwiegt | 1 Monat (oder direkt Duale Therapie) | Bis 12 Monate nach PCI | Nur OAK |
Perioperatives Management
Elektive Operationen sollten nach Möglichkeit bis zum Ende der regulären DAPT-Dauer verschoben werden. Innerhalb der ersten 30 Tage nach PCI sollte die DAPT nicht unterbrochen werden (nur dringliche Eingriffe).
Muss ein P2Y12-Inhibitor wegen eines hohen Blutungsrisikos abgesetzt werden, gelten folgende Zeitfenster vor der Operation:
- Prasugrel: 7 Tage
- Clopidogrel: 5 Tage
- Ticagrelor: 3 Tage
Die Therapie sollte zeitnah (<48 Stunden) nach der Operation wieder aufgenommen werden. ASS wird perioperativ oft beibehalten (Ausnahme: Eingriffe mit extrem hohem Blutungsrisiko wie intrakranielle Operationen).
Wechsel (Switching) der P2Y12-Inhibitoren
Beim Wechsel zwischen den Substanzen müssen pharmakologische Unterschiede beachtet werden:
- Von Clopidogrel auf Ticagrelor (bei ACS): Frühzeitig und unabhängig von der letzten Clopidogrel-Einnahme mit einer Aufsättigungsdosis (180 mg) beginnen.
- Von Ticagrelor auf Clopidogrel/Prasugrel: Aufsättigungsdosis (600 mg Clopidogrel bzw. 60 mg Prasugrel) exakt 24 Stunden nach der letzten Ticagrelor-Einnahme verabreichen.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei NSTE-ACS mit unbekannter Koronaranatomie auf eine blinde Vorbehandlung mit Prasugrel. Nutzen Sie den PRECISE-DAPT-Score zur objektiven Einschätzung des Blutungsrisikos.