Myokardrevaskularisation: ESC/EACTS-Leitlinie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die hämodynamische Relevanz von Stenosen <90 % muss zwingend mittels FFR oder iwFR nachgewiesen werden.
- •Bei komplexer Mehrgefäßerkrankung und/oder Diabetes mellitus bietet die Bypassoperation (CABG) einen Überlebensvorteil gegenüber der PCI.
- •Die Möglichkeit zur kompletten Revaskularisation ist ein entscheidendes Kriterium bei der Wahl des Verfahrens.
- •Im kardiogenen Schock (STEMI/NSTE-ACS) soll während der primären PCI routinemäßig nur die Culprit-Lesion versorgt werden.
- •Der radiale Zugang und Drug-Eluting Stents (DES) der neuesten Generation sind der Standard bei der PCI.
Hintergrund
Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Assoziation für Herz- und Thoraxchirurgie (EACTS) zur Myokardrevaskularisation liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit (KHK). Ziel der Revaskularisation ist die Verminderung von Ischämie-Symptomen und die langfristige Senkung von Mortalität und Morbidität. Die Entscheidung für eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder eine koronare Bypassoperation (CABG) erfordert eine individuelle Abwägung im Herz-Team.
Indikation zur Revaskularisation
Abgesehen von höchstgradigen Stenosen (>90 %) in proximalen Gefäßabschnitten reicht die rein angiographische Beurteilung nicht aus. Die hämodynamische Relevanz muss dokumentiert werden durch:
- Nichtinvasive bildgebende Funktionstests
- Invasive Messungen mittels fraktioneller Flussreserve (FFR ≤0,80) oder instantaner wave-free ratio (iwFR ≤0,89)
Eine prognostische Indikation zur Revaskularisation besteht bei:
- Hämodynamisch relevanter Stenose des linken Hauptstamms oder des proximalen R. interventricularis anterior (LAD)
- Mehrgefäßerkrankung mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (EF <35 %)
- Großem ischämischen Areal (>10 % der linksventrikulären Masse oder FFR <0,75)
Wahl des Verfahrens: PCI vs. CABG
Die Wahl zwischen PCI und CABG hängt maßgeblich von der Komplexität der Koronaranatomie (gemessen am SYNTAX-Score), dem Vorliegen eines Diabetes mellitus und der Möglichkeit zur kompletten Revaskularisation ab. Letztere sollte bei der Entscheidungsfindung priorisiert werden (IIa B).
| Anatomie | Komplexität (SYNTAX) | Diabetes | Bevorzugtes Verfahren |
|---|---|---|---|
| 1- oder 2-Gefäß | Niedrig / Mittel | Nein / Ja | PCI oder CABG (bei prox. LAD) gleichwertig |
| Hauptstamm | Niedrig (<23) | Nein / Ja | CABG (I A) oder PCI (I A) |
| Hauptstamm | Hoch (≥33) | Nein / Ja | CABG (I A), PCI nicht empfohlen (III B) |
| 3-Gefäß | Niedrig | Nein | CABG (I A) oder PCI (I A) |
| 3-Gefäß | Mittel / Hoch | Nein | CABG (I A), PCI nicht empfohlen (III A) |
| 3-Gefäß | Alle | Ja | CABG (I A), PCI nur ausnahmsweise (IIb A) |
Anmerkung: Zur Risikostratifizierung der operativen Mortalität wird primär die Berechnung des STS-Scores empfohlen (I A).
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Die zeitgerechte PCI der für das ACS verantwortlichen Läsion ("culprit lesion") bleibt das Mittel der ersten Wahl.
- STEMI: Zügige Versorgung der Culprit-Lesion. Übrige relevante Stenosen sollten noch während des stationären Aufenthaltes behandelt werden (IIa A).
- NSTE-ACS: Bei instabilen Patienten muss die PCI binnen 2 Stunden erfolgen (I C).
- Kardiogener Schock: Basierend auf der CULPRIT-SHOCK-Studie sollen während der primären PCI außer der Zielläsion routinemäßig keine weiteren Läsionen mitversorgt werden (III B).
Technische Aspekte der Revaskularisation
Bypassoperation (CABG)
- Arterielle Grafts: Routinemäßige Verwendung der LIMA, Einsatz der bilateralen IMA (I B) und der A. radialis (I B) bei hochgradigen Stenosen.
- Qualitätssicherung: Intraoperative Transit-Time-Flussmessung wird gefordert (IIa A).
Katheterintervention (PCI)
- Stent-Wahl: Medikamentenbeschichtete Stents (DES) der neuesten Generation werden gegenüber unbeschichteten Stents (BMS) bei jeder PCI bevorzugt (I A). Bioresorbierbare Scaffolds werden außerhalb von Studien nicht empfohlen (III C).
- Zugangsweg: Der radiale Zugang ist der Standardzugang (I A).
- Bildgebung: Intravaskulärer Ultraschall (IVUS) oder optische Kohärenztomographie (OCT) sollten zur Stentoptimierung erwogen werden (IIa B).
Antithrombotische Therapie
Die Dauer und Intensität der dualen Antiplättchentherapie (DAPT) muss individuell nach Ischämie- und Blutungsrisiko abgewogen werden.
| Klinische Situation | Standard-Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Stabile KHK (elektive PCI) | ASS + Clopidogrel für 6 Monate | Verkürzung auf 1 Monat oder Verlängerung möglich |
| ACS (STEMI/NSTE-ACS) | ASS + Ticagrelor/Prasugrel für 12 Monate | Deeskalation auf Clopidogrel erwägbar (IIb B) |
| Triple-Therapie (mit OAK) | DAPT + Orale Antikoagulation | NOAK werden gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt (IIa A) |
💡Praxis-Tipp
Berechnen Sie bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstammstenose routinemäßig den SYNTAX-Score. Im kardiogenen Schock beschränken Sie die akute PCI strikt auf die Culprit-Lesion.