Nichtkardiale Eingriffe (NCS): ESC/DGK-Leitlinie 2022

Auf einen Blick

• Die präoperative Risikobewertung basiert auf dem patientenbezogenen und dem operationsbedingten Risiko.
• Bei Patienten ab 65 Jahren oder mit kardiovaskulären Risikofaktoren werden vor Eingriffen mit mittlerem/hohem Risiko ein EKG und Biomarker (hs-cTn, BNP/NT-proBNP) empfohlen.
• Eine routinemäßige präoperative Echokardiographie oder Koronarangiographie wird bei asymptomatischen Patienten mit niedrigem Risiko nicht empfohlen.
• Statine und Betablocker sollten perioperativ fortgeführt werden, während SGLT2-Inhibitoren mindestens 3 Tage präoperativ pausiert werden sollten.
• Ein elektiver Eingriff sollte nach elektiver PCI um 6 Monate und nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) um 12 Monate verschoben werden.

Hintergrund

Die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Patienten, die sich einem nichtkardialen chirurgischen Eingriff (NCS) unterziehen, wird durch das patientenbezogene Risiko und das operationsbedingte Risiko bestimmt. Ziel der ESC/DGK-Leitlinie ist es, durch eine strukturierte präoperative Risikobewertung und ein optimiertes perioperatives Management kardiovaskuläre Komplikationen zu minimieren.

Operationsbedingtes Risiko

Das chirurgische Risiko beschreibt das 30-Tage-Risiko für kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall, unabhängig vom individuellen Patientenrisiko.

Risiko-Kategorie	30-Tage-Risiko	Beispiele für Eingriffe
Gering	< 1 %	Brustchirurgie, Zahnbehandlung, Schilddrüse, Augen-OP, kleine orthopädische/gynäkologische Eingriffe
Mittel	1–5 %	Asymptomatische Carotis-OP, Cholezystektomie, große intrathorakale Eingriffe, periphere Angioplastie
Hoch	> 5 %	Aorten-/große Gefäßchirurgie, Leberresektion, Ösophagusresektion, Lungen-/Lebertransplantation

Präoperative Diagnostik

Eine routinemäßige Diagnostik bei asymptomatischen Patienten mit niedrigem Risiko wird nicht empfohlen (Klasse III). Bei Patienten mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung (CVD), Risikofaktoren oder einem Alter ≥ 65 Jahre gelten vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko folgende Empfehlungen:

• EKG: Ein 12-Kanal-EKG wird präoperativ empfohlen (Klasse I).
• Biomarker: Die Bestimmung von hs-cTn T/I vor der Operation sowie 24 und 48 Stunden danach wird empfohlen (Klasse I). Die Bestimmung von BNP/NT-proBNP sollte erwogen werden (Klasse IIa).
• Echokardiographie (TTE): Wird empfohlen (Klasse I) bei schlechter funktionaler Kapazität und erhöhtem NT-proBNP/BNP oder bei neu entdeckten Herzgeräuschen vor Hochrisiko-Eingriffen. Eine routinemäßige TTE wird nicht empfohlen (Klasse III).
• Koronarangiographie: Routinemäßige präoperative invasive Koronarangiographien werden bei stabilen Patienten vor Eingriffen mit niedrigem/mittlerem Risiko nicht empfohlen (Klasse III).

Medikamentöse Therapie

Das perioperative Management der Dauermedikation erfordert eine sorgfältige Abwägung:

Medikamentengruppe	Empfehlung	Evidenzgrad
Statine	Perioperativ fortsetzen (Klasse I).	B
Betablocker	Bestehende Therapie perioperativ fortsetzen (Klasse I). Routinemäßige Neuansetzung wird nicht empfohlen (Klasse III).	B / A
RAAS-Inhibitoren	Bei Patienten ohne Herzinsuffizienz Aussetzen am Tag der OP erwägen (Klasse IIa), um Hypotonien zu vermeiden.	B
Diuretika	Vorübergehendes Aussetzen am Tag der OP erwägen (Klasse IIa).	B
SGLT2-Inhibitoren	Unterbrechung für mindestens 3 Tage vor mittlerem/hohem Risiko-NCS erwägen (Klasse IIa).	C

Antithrombotisches Management

Das Management von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien richtet sich nach dem Blutungsrisiko des Eingriffs und dem Thromboserisiko des Patienten.

Duale Plättchenhemmung (DAPT) nach PCI

• Elektive Eingriffe sollten bis 6 Monate nach elektiver PCI (Klasse I) bzw. 12 Monate nach akutem Koronarsyndrom (ACS) (Klasse I) aufgeschoben werden.
• Zeitkritische Eingriffe sollten mindestens 1 Monat nach PCI aufgeschoben werden (Klasse I).
• Pausierung der P2Y12-Inhibitoren: Wenn eine Unterbrechung nötig ist, wird empfohlen: Ticagrelor 3–5 Tage, Clopidogrel 5 Tage und Prasugrel 7 Tage vor dem Eingriff abzusetzen (Klasse I).
• Aspirin (ASS): Sollte perioperativ fortgesetzt werden (Klasse I), sofern das Blutungsrisiko dies zulässt. Bei Eingriffen mit sehr hohem Blutungsrisiko (z. B. intrakraniell) mindestens 7 Tage präoperativ absetzen (Klasse I).

Orale Antikoagulation (OAK)

• NOAKs: Das Pausierungsintervall richtet sich nach dem Blutungsrisiko des Eingriffs und der Nierenfunktion. Ein Bridging mit Heparin wird bei NOAKs nicht empfohlen (Klasse III).
• Vitamin-K-Antagonisten (VKA): Bei Eingriffen mit geringem Blutungsrisiko kann die OP unter fortgeführter VKA-Therapie (INR im unteren therapeutischen Bereich) erfolgen. Ein Bridging wird nur bei ausgewählten Patienten mit mechanischer Herzklappe und sehr hohem Thromboserisiko erwogen (Klasse IIa).

Praxis-Tipp

Bestimmen Sie bei Patienten über 65 Jahren oder mit kardiovaskulären Risikofaktoren vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko präoperativ sowie 24 und 48 Stunden postoperativ hochsensitives Troponin (hs-cTn), um perioperative Myokardinfarkte frühzeitig zu erkennen.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte ein EKG vor einer Operation geschrieben werden?

Bei Patienten mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung, Risikofaktoren oder einem Alter ab 65 Jahren vor Eingriffen mit mittlerem oder hohem Risiko.

Müssen Statine und Betablocker vor der Operation abgesetzt werden?

Nein, eine bestehende Therapie mit Statinen und Betablockern wird perioperativ fortgesetzt (Klasse I). Eine routinemäßige Neuansetzung von Betablockern wird jedoch nicht empfohlen.

Wie lange müssen P2Y12-Inhibitoren vor einer Operation pausiert werden?

Wenn eine Unterbrechung nötig ist, sollte Ticagrelor 3-5 Tage, Clopidogrel 5 Tage und Prasugrel 7 Tage vor dem Eingriff abgesetzt werden.

Wann darf nach einer Stent-Implantation (PCI) elektiv operiert werden?

Nach einer elektiven PCI sollten 6 Monate, nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) 12 Monate abgewartet werden.

Sollte bei NOAK-Patienten ein Bridging durchgeführt werden?

Nein, ein Bridging mit Heparin wird bei Patienten unter NOAK-Therapie ausdrücklich nicht empfohlen (Klasse III).