Kardiales Risiko bei nichtkardialen Eingriffen (ESC/DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die routinemäßige präoperative Echokardiographie wird nicht mehr empfohlen; stattdessen rücken Biomarker (hs-cTn, BNP) in den Fokus.
- •Das perioperative Risiko wird individuell aus patientenbezogenen Faktoren und dem eingriffsspezifischen Risiko (gering, mittel, hoch) berechnet.
- •SGLT-2-Inhibitoren sollten 3 Tage vor einem chirurgischen Eingriff pausiert werden.
- •Elektive Eingriffe sollten nach einer PCI bis zum regulären Ende der dualen Plättchenhemmung (DAPT) verschoben werden (6-12 Monate).
- •Ein Bridging der oralen Antikoagulation wird nur noch bei Patienten mit sehr hohem thrombembolischem Risiko (z. B. mechanische Herzklappen) empfohlen.
Hintergrund
Mit steigender Lebenserwartung wächst die Zahl kardiovaskulär erkrankter Patienten, die sich einem nichtkardialen chirurgischen Eingriff (NCS) unterziehen müssen. Weltweit kommt es bei rund 300 Millionen Eingriffen zu mehr als 4 Millionen perioperativen Todesfällen. Die ESC-Leitlinie (kommentiert durch die DGK) fokussiert sich auf eine individualisierte Risikobewertung, den Einsatz moderner Biomarker und das Management der antithrombotischen Therapie.
Chirurgische Risikoeinschätzung
Das Gesamtrisiko setzt sich aus patientenbezogenen Faktoren (Alter, Begleiterkrankungen) und dem eingriffsbezogenen Risiko zusammen. Das eingriffsbezogene Risiko bewertet das 30-Tage-Risiko für kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall:
| Risikostufe | 30-Tage-Risiko | Beispiele für Eingriffe |
|---|---|---|
| Gering | < 1 % | Brustchirurgie, Zahnbehandlung, Schilddrüse, Auge, Meniskektomie, Oberflächenchirurgie |
| Mittel | 1–5 % | Asymptomatische Karotis (CEA/CAS), HNO, Cholezystektomie, periphere Angioplastie, Nierentransplantation |
| Hoch | > 5 % | Aorten-/Gefäßchirurgie, Leber-/Pankreasresektion, Lungen-/Lebertransplantation, Darmperforation |
Präoperative Diagnostik und Biomarker
Der Stellenwert der präoperativen Echokardiographie wurde zugunsten von Biomarkern deutlich abgewertet. Eine routinemäßige Echokardiographie wird nicht mehr empfohlen.
| Diagnostikum | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| 12-Kanal-EKG | Patienten ≥ 65 Jahre oder mit kardiovaskulären Risikofaktoren vor mittlerem/hohem Risiko-NCS | Klasse I |
| hs-cTn T/I | Präoperativ bei Patienten ≥ 65 Jahre oder < 65 Jahre mit Risikofaktoren vor mittlerem/hohem Risiko-NCS | Klasse I |
| BNP / NT-proBNP | Zur Quantifizierung der hämodynamischen Belastung | Klasse IIa |
| Echokardiographie | Nur bei eingeschränkter Belastbarkeit, erhöhtem BNP oder Herzgeräusch | Klasse I |
- Kardiales Troponin (hs-cTn): Dient nicht nur der präoperativen Risikostratifizierung, sondern ermöglicht auch die Diagnose eines perioperativen Myokardschadens (PMI) am ersten postoperativen Tag.
- Bildgebung: Eine CT-Angiographie kann zum Ausschluss einer KHK bei Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom (CCS) vor nicht dringenden Eingriffen mit mittlerem/hohem Risiko erwogen werden.
Perioperatives Medikamentenmanagement
Die optimale Kontrolle von Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Nikotinabusus) ist essenziell (Klasse I).
- Betablocker & Statine: Eine bestehende Therapie ist fortzuführen (Klasse I). Ein routinemäßiger präoperativer Neubeginn von Betablockern wird jedoch nicht empfohlen.
- Diuretika: Eine Pausierung am Tag der Operation sollte erwogen werden.
- SGLT-2-Inhibitoren: Diese sollten 3 Tage vor einem NCS pausiert werden (Klasse IIa).
Antithrombotische Therapie
Das Management richtet sich nach dem Blutungsrisiko des Eingriffs und dem Stent- bzw. Thromboserisiko des Patienten.
Nach perkutaner Koronarintervention (PCI)
| Situation | Empfohlene Wartezeit bis elektiver OP | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Nach elektiver PCI | 6 Monate (Ende der regulären DAPT) | Klasse I |
| Nach ACS / Hochrisiko-PCI | 12 Monate (Ende der regulären DAPT) | Klasse I |
| Zeitkritische OP nach elektiver PCI | Verkürzung der DAPT auf 4 Wochen erwägen | Klasse I |
| Zeitkritische OP nach ACS | DAPT für mindestens 3 Monate erwägen | Klasse IIa |
- Die perioperative Fortführung der ASS-Therapie gilt als Klasse-I-Empfehlung.
Orale Antikoagulation (OAK / NOAK)
- Bei dringlichen Eingriffen mit hohem Blutungsrisiko ist die Unterbrechung der oralen Antikoagulation indiziert (Klasse I).
- Ein Bridging wird generell nicht empfohlen, außer bei Patienten mit sehr hohem thrombembolischem Risiko (z. B. mechanischer Aortenklappenersatz der alten Generation, mechanische Mitral-/Trikuspidalklappen).
Spezifische kardiale Vorerkrankungen
- Vorhofflimmern: Bei akuter hämodynamischer Instabilität wird eine notfallmäßige Elektrokardioversion empfohlen (Klasse I).
- EMAH (Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern): Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko sollten präoperativ einem EMAH-Spezialisten vorgestellt werden (Klasse I).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie vor nichtkardialen Eingriffen auf routinemäßige Echokardiographien. Setzen Sie stattdessen auf die präoperative Bestimmung von hs-cTn und BNP/NT-proBNP zur Risikostratifizierung bei Patienten ab 65 Jahren oder mit kardiovaskulären Risikofaktoren.