Kardio-Onkologie Leitlinie 2022 (ESC/DGK)

Auf einen Blick

• Vor Beginn einer potenziell kardiotoxischen Krebstherapie wird bei allen Patienten eine kardiovaskuläre Risikostratifizierung empfohlen.
• Die 3D-Echokardiographie (LVEF) und der Global Longitudinal Strain (GLS) sind die bevorzugten bildgebenden Verfahren.
• Kardiale Biomarker (Troponin und BNP/NT-proBNP) sollten zur Basisbewertung und Überwachung eingesetzt werden.
• Zur QTc-Zeit-Korrektur im EKG wird bei Krebspatienten die Fridericia-Formel (QTcF) empfohlen.
• Das Management der kardialen Dysfunktion (CTRCD) richtet sich nach Symptomatik und LVEF, oft unter Einsatz von ACE-Hemmern/Sartanen und Betablockern.

Hintergrund

Die krebstherapiebedingte kardiovaskuläre Toxizität (CTR-CVT) hat entscheidenden Einfluss auf die Wahl der Krebstherapie sowie auf die Morbidität und Mortalität von Krebspatienten. Ein interdisziplinärer Ansatz zwischen Onkologie und Kardiologie ist essenziell. Die häufigste Komplikation ist die krebstherapiebedingte kardiale Dysfunktion (CTRCD).

Definition der kardialen Dysfunktion (CTRCD)

Die CTRCD wird anhand von Symptomen, der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF), dem Global Longitudinal Strain (GLS) und kardialen Biomarkern eingeteilt:

Schweregrad	Symptomatische CTRCD (Herzinsuffizienz)	Asymptomatische CTRCD
Sehr hochgradig	Inotrope oder mechanische Kreislaufunterstützung nötig	-
Hochgradig	Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz erforderlich	Neue LVEF-Reduktion auf < 40 %
Mäßig	Ambulante Intensivierung der Therapie erforderlich	Neue LVEF-Reduktion um ≥ 10 Prozentpunkte auf 40–49 % ODER LVEF-Abfall < 10 % auf 40–49 % plus GLS-Abfall > 15 % oder Biomarker-Anstieg
Mild	Leichte Symptome, keine Therapieintensivierung nötig	LVEF ≥ 50 % UND GLS-Abfall > 15 % UND/ODER Biomarker-Anstieg

Risikostratifizierung vor Therapiebeginn

Vor Beginn einer potenziell kardiotoxischen Therapie wird eine Risikostratifizierung empfohlen (z. B. mittels HFA-ICOS-Risikobewertung). Patienten mit hohem Risiko sollten an einen Kardiologen oder Kardio-Onkologen überwiesen werden.

• Klinik: Anamnese, Blutdruck, kardiovaskuläre Risikofaktoren (CVRF).
• EKG: 12-Kanal-EKG bei allen Patienten. Zur Frequenzkorrektur der QT-Zeit wird die Fridericia-Formel (QTcF) empfohlen.
• Biomarker: Bestimmung von natriuretischen Peptiden (NP) und/oder kardialem Troponin (cTn) bei Risiko für eine CTRCD.
• Bildgebung: Die Echokardiographie ist das Mittel der ersten Wahl. Bevorzugt sollten die 3D-LVEF und der GLS gemessen werden. Bei unzureichender Bildqualität sollte eine kardiale MRT (CMR) erwogen werden.

Primärprävention

Maßnahme	Indikation	Bemerkung
CVRF-Management	Alle Patienten	Strikte Kontrolle nach ESC-Leitlinien
Dexrazoxan	Hochrisikopatienten	Bei Indikation zur Anthrazyklin-Chemotherapie erwägen
Liposomale Anthrazykline	Hochrisikopatienten	Als Alternative zu konventionellen Anthrazyklinen erwägen
ACE-Hemmer/ARB & Betablocker	Hochrisikopatienten	Erwägen bei Anthrazyklinen, HER2-Inhibitoren oder zielgerichteten Therapien
Statine	Hochrisikopatienten	Zur Primärprävention erwägen

Überwachung unter spezifischer Krebstherapie

Die Frequenz der Überwachung richtet sich nach dem Ausgangsrisiko und der Substanzklasse:

• Anthrazykline & HER2-Inhibitoren: Regelmäßige klinische Kontrollen, EKG, Echokardiographie und Biomarker (cTn/NP). Bei Hochrisikopatienten engmaschiger (z. B. vor jedem Zyklus).
• VEGF-Inhibitoren: Strikte Blutdruckkontrolle (bei jedem Besuch, anfangs häuslich), EKG (QTc-Überwachung) und Echokardiographie.
• Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI): Basis-EKG, NP, cTn und Echokardiographie (bei Hochrisiko). Serienmäßige EKG- und cTn-Messungen vor den Dosen 2, 3 und 4 sollten zur Früherkennung erwogen werden.
• Proteasom-Inhibitoren (Multiples Myelom): Blutdrucküberwachung, NP-Messung und Echokardiographie (inkl. Screening auf AL-Amyloidose).

Management der kardialen Dysfunktion (CTRCD)

Das Vorgehen hängt vom Auslöser und der Schwere der Dysfunktion ab.

Unter Anthrazyklin-Therapie

• Symptomatische CTRCD: Herzinsuffizienz-Therapie einleiten. Bei hochgradiger/mäßiger Ausprägung Anthrazykline unterbrechen.
• Asymptomatische CTRCD (hochgradig/mäßig): Therapie vorübergehend unterbrechen, Herzinsuffizienz-Therapie einleiten.
• Asymptomatische CTRCD (mild, LVEF ≥ 50 %): Anthrazykline fortsetzen. Bei GLS-Abfall oder Biomarker-Anstieg ACE-I/ARB und/oder Betablocker erwägen.

Unter HER2-Inhibitor-Therapie

• Symptomatische CTRCD (LVEF < 50 %): Therapie unterbrechen, Herzinsuffizienz-Therapie einleiten.
• Asymptomatische CTRCD (hochgradig): Therapie unterbrechen, Herzinsuffizienz-Therapie einleiten.
• Asymptomatische CTRCD (mäßig, LVEF 40-49 %): Fortsetzung der HER2-Therapie kann erwogen werden. ACE-I/ARB und Betablocker werden empfohlen.
• Asymptomatische CTRCD (mild, LVEF ≥ 50 %): Fortsetzung empfohlen. Bei GLS- oder Biomarker-Anstieg ACE-I/ARB und/oder Betablocker erwägen.

Praxis-Tipp

Nutzen Sie zur QTc-Korrektur im EKG bei Krebspatienten stets die Fridericia-Formel (QTcF), da die Bazett-Formel die Frequenzkorrektur überschätzen kann. Bestimmen Sie vor jeder potenziell kardiotoxischen Therapie Ausgangswerte für Troponin, BNP/NT-proBNP sowie die 3D-LVEF und den GLS.

Häufig gestellte Fragen

Welche echokardiographischen Parameter sollten bei Krebspatienten gemessen werden?

Die Leitlinie empfiehlt als Methode der ersten Wahl die 3D-Echokardiographie zur Bestimmung der LVEF sowie die Messung des Global Longitudinal Strain (GLS).

Wann muss eine Anthrazyklin-Therapie wegen kardialer Toxizität pausiert werden?

Eine Unterbrechung wird bei symptomatischer hochgradiger oder mäßiger CTRCD sowie bei asymptomatischer hochgradiger CTRCD (LVEF < 40 %) empfohlen.

Wie wird das QTc-Intervall bei Krebspatienten korrekt berechnet?

Die Leitlinie empfiehlt ausdrücklich die Verwendung der Fridericia-Korrekturformel (QTcF).

Darf eine HER2-Inhibitor-Therapie bei asymptomatischem LVEF-Abfall auf 40-49 % fortgesetzt werden?

Ja, eine Fortsetzung sollte unter intensivierter kardialer Überwachung erwogen werden. Gleichzeitig werden ACE-Hemmer/Sartane und Betablocker empfohlen.

Welche Medikamente eignen sich zur Primärprävention bei Hochrisikopatienten?

Bei Hochrisikopatienten sollten ACE-Hemmer/Sartane, Betablocker und Statine erwogen werden. Bei Anthrazyklin-Gabe zusätzlich Dexrazoxan oder liposomale Anthrazykline.