Synkopen-Leitlinie: Diagnostik & Therapie (ESC/DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die initiale Basisdiagnostik umfasst Anamnese, körperliche Untersuchung, Blutdruckmessung (liegend/stehend) und ein 12-Kanal-EKG.
- •Der implantierbare Loop-Rekorder (ILR) ist das wichtigste Instrument zum Ausschluss arrhythmogener Synkopen (Klasse-I-Empfehlung).
- •Die Kipptischuntersuchung und Karotissinusmassage dienen als Bestätigungstests bei klinischem Verdacht, nicht als Suchtests.
- •Routine-Schädel-CTs, MRTs oder EEGs sind ohne spezifische neurologische Auffälligkeiten nicht indiziert.
- •Die Therapie der Reflexsynkope basiert primär auf Aufklärung und isometrischen Gegenregulationsmanövern; Schrittmacher sind streng limitiert.
Hintergrund
Die Diagnostik und Therapie von Synkopen erfordert eine strukturierte Herangehensweise, um harmlose Ursachen von lebensbedrohlichen Zuständen zu unterscheiden. Die Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) von 2018, kommentiert durch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) 2019, legt den Fokus auf eine präzise Risikostratifizierung und den gezielten Einsatz diagnostischer Verfahren.
Initiale Abklärung und Risikostratifizierung
Die Basisdiagnostik bei jedem Patienten mit transientem Bewusstseinsverlust (TLOC) umfasst:
- Detaillierte (Fremd-)Anamnese (Auslöser, Prodromi, Begleitumstände)
- Körperliche Untersuchung inkl. kardialer Auskultation
- Blutdruckmessung im Liegen und Stehen (aktiver Stehtest)
- 12-Kanal-EKG
Diese Basisdiagnostik führt zur klassischen Trias der Ersteinschätzung:
- Prima-vista-Klärung: Sichere Diagnose (z. B. typische vasovagale Synkope).
- Hochrisikokonstellation: Hinweise auf plötzlichen Herztod (z. B. pathologisches EKG, strukturelle Herzerkrankung). Stationäre Aufnahme indiziert.
- Ungeklärte Diagnose: Verdachtsdiagnose generieren und gezielt weiter abklären.
Routinemäßige Laboruntersuchungen (Myokardmarker, D-Dimere), Thoraxröntgen oder Schädel-CTs werden ohne spezifischen Verdacht nicht empfohlen.
Diagnostische Verfahren
Die Leitlinie bewertet den Stellenwert verschiedener Untersuchungsmethoden neu. Suchtests nach dem Gießkannenprinzip sind obsolet.
| Verfahren | Indikation | Evidenz / Bemerkung |
|---|---|---|
| Aktiver Stehtest | Verdacht auf orthostatische Hypotonie (OH) | I C. Pathologisch bei RR-Abfall systolisch ≥20 mmHg oder diastolisch ≥10 mmHg. |
| Kipptischuntersuchung (KTU) | Bestätigungstest bei Verdacht auf Reflexsynkope, OH oder POTS | IIa B. Dient als Bestätigung, nicht als Suchtest bei ungeklärter Synkope. |
| Karotissinusmassage (CSM) | Patienten >40 Jahre mit ungeklärter Synkope, vereinbar mit Reflexmechanismus | I B. Durchführung im Liegen und Stehen. Vorsicht bei Karotisstenosen >70%. |
| Implantierbarer Loop-Rekorder (ILR) | Rezidivierende, ungeklärte Synkopen ohne Hochrisikokriterien | I A. Wichtigstes Instrument zum Nachweis/Ausschluss arrhythmogener Synkopen. |
| Echokardiographie | Verdacht auf strukturelle Herzerkrankung | I B. Keine Routineuntersuchung bei unauffälliger Basisdiagnostik. |
| Neurologische Tests (EEG, CT) | Verdacht auf Epilepsie oder fokale Neurologie | III B (nicht indiziert) bei reiner Synkopenabklärung. |
Therapie der Reflexsynkope
Die Behandlung richtet sich nach Alter und Schweregrad der Synkopen.
- Patientenschulung: Aufklärung über die Gutartigkeit, Vermeidung von Triggern (I B).
- Isometrische Gegenregulationsmanöver: Bei Patienten <60 Jahren mit Prodromi (IIa B).
- Schrittmachertherapie: Streng limitiert. Erwogen bei Patienten >40 Jahre mit schweren, rezidivierenden, prodromifreien Synkopen und dokumentierter Asystolie >3 s (mit Synkope) oder >6 s (ohne Synkope) (IIa B). Eine pathologische KTU ist ein Prädiktor für eine geringere Effektivität des Schrittmachers.
Therapie der orthostatischen Hypotonie (OH)
| Stufe | Maßnahme | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Basis | Patientenschulung, Lifestyle-Anpassung | I C |
| Flüssigkeit | 2-3 Liter Wasser/Tag, 10 g NaCl-Supplementierung (ohne Hypertonie) | I C |
| Medikation | Reduktion/Absetzen vasoaktiver Medikamente (Ziel-RR systolisch 140-150 mmHg) | IIa B |
| Physikalisch | Isometrische Manöver, Kompressionsstrümpfe, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper | IIa B/C |
| Spezifisch | Midodrin (α-Mimetikum) oder Fludrocortison bei therapierefraktärer OH | IIa B/C |
Hochrisikopatienten und ICD-Indikation
Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und Synkope, die eine etablierte Indikation zur ICD-Implantation haben, müssen einen ICD erhalten (I A). Bei Patienten mit nicht-hochgradig eingeschränkter LV-Funktion und Synkopen kann ein ICD erwogen werden (IIa C), alternativ ein ILR (IIb C).
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der Synkopenabklärung auf routinemäßige Schädel-CTs, MRTs oder Duplexsonographien der Halsgefäße, sofern keine klaren neurologischen Defizite vorliegen. Nutzen Sie stattdessen den implantierbaren Loop-Rekorder (ILR) großzügig bei rezidivierenden, ungeklärten Synkopen.