Synkopen-Management: ESC/DGK-Leitlinie 2018
📋Auf einen Blick
- •Eine Synkope ist ein vorübergehender Bewusstseinsverlust (TLOC) infolge einer zerebralen Hypoperfusion.
- •Die initiale Abklärung muss immer Anamnese, körperliche Untersuchung (Blutdruck liegend/stehend) und ein 12-Kanal-EKG umfassen.
- •Die Risikostratifizierung in der Notaufnahme entscheidet über Entlassung, Beobachtung oder stationäre Aufnahme.
- •Der implantierbare Loop-Rekorder (ILR) hat einen hohen Stellenwert in der frühen Abklärung rezidivierender Synkopen unklarer Genese.
- •Bei Reflexsynkopen stehen Aufklärung und Lebensstiländerungen im Vordergrund; Schrittmacher sind streng indiziert (z.B. bei Asystolie > 3 Sekunden).
Hintergrund
Eine Synkope ist definiert als ein vorübergehender Bewusstseinsverlust (TLOC) infolge einer zerebralen Hypoperfusion. Sie ist gekennzeichnet durch ein rasches Einsetzen, eine kurze Dauer und eine spontane, vollständige Erholung. Ein TLOC umfasst auch andere Ursachen wie epileptische Anfälle oder psychogene Pseudosynkopen, die von der echten Synkope differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden müssen.
Klassifikation der Synkope
Die pathophysiologische Grundlage aller Synkopen ist ein Abfall des systemischen Blutdrucks mit globaler zerebraler Hypoperfusion. Es werden drei Hauptgruppen unterschieden:
| Synkopen-Typ | Ursachen und Auslöser |
|---|---|
| Reflexsynkope | Vasovagal (orthostatisch, emotional), situativ (Miktion, Husten, Schlucken), Carotissinus-Syndrom |
| Orthostatische Hypotonie (OH) | Medikamenteninduziert (häufigste Ursache), Volumenmangel, primäres oder sekundäres autonomes Versagen |
| Kardiale Synkope | Arrhythmie (Bradykardie, Tachykardie), strukturell (Aortenstenose, Ischämie, Lungenembolie, Aortendissektion) |
Initiale Abklärung
Die Basisdiagnostik bei jedem Patienten mit Verdacht auf Synkope zielt darauf ab, die Ursache zu klären und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einzuschätzen. Sie umfasst zwingend (Empfehlungsgrad I):
- Sorgfältige Anamnese (inkl. Augenzeugenberichte)
- Körperliche Untersuchung mit Blutdruckmessung im Liegen und Stehen
- 12-Kanal-EKG
Risikostratifizierung in der Notaufnahme
Die Identifikation von Hochrisikopatienten ist essenziell für die Entscheidung über eine stationäre Aufnahme, eine Überwachung in einer Synkopen-Einheit oder die ambulante Entlassung.
| Risiko | Klinische Merkmale | EKG-Befunde |
|---|---|---|
| Geringes Risiko | Typische Prodromi, Auslöser (Schmerz, langes Stehen), normales EKG, keine strukturelle Herzerkrankung | Normales EKG |
| Hohes Risiko (Major) | Thoraxschmerz, Atemnot, Synkope im Liegen/bei Belastung, plötzliche Palpitationen, systolischer RR < 90 mmHg | Ischämiezeichen, AV-Block II° Mobitz 2 oder III°, HF < 40 bpm, VT, Brugada-Muster, QTc > 460 ms |
Erweiterte Diagnostik
Abhängig von der initialen Abklärung kommen weitere spezifische Tests zum Einsatz:
- Carotissinus-Massage (CSM): Indiziert bei Patienten > 40 Jahre mit Synkope unklarer Ursache, die auf einen Reflexmechanismus hindeutet (Empfehlungsgrad I).
- Aktives Stehen: Zur Diagnose der orthostatischen Hypotonie (Abfall systolisch ≥ 20 mmHg oder diastolisch ≥ 10 mmHg) (Empfehlungsgrad I).
- Kipptisch-Untersuchung: Zu erwägen bei Verdacht auf Reflexsynkope, OH oder posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS) (Empfehlungsgrad IIa).
- Implantierbarer Loop-Rekorder (ILR): Indiziert in einer frühen Phase bei rezidivierenden Synkopen unklarer Genese ohne Hochrisikokriterien (Empfehlungsgrad I).
- Echokardiographie: Indiziert bei Verdacht auf strukturelle Herzerkrankung (Empfehlungsgrad I).
Therapie der Reflexsynkope
Der Grundpfeiler der Therapie ist nicht-pharmakologisch. Eine Reduktion der Synkopenhäufigkeit ist das primäre Behandlungsziel.
| Maßnahme | Indikation / Dosierung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Aufklärung & Lebensstil | Erklärung der Diagnose, Beruhigung, Vermeidung von Triggern | I |
| Medikamentenanpassung | Absetzen/Reduktion blutdrucksenkender Medikamente | IIa |
| Mechanische Manöver | Isometrische Gegenregulationsmanöver bei Prodromi (< 60 Jahre) | IIa |
| Fludrocortison | 0,05–0,2 mg 1x tgl. bei orthostatischer VVS (junge Patienten) | IIb |
| Midodrin | 2,5–10 mg 3x tgl. bei orthostatischer VVS | IIb |
| Betablocker | Zur Therapie der Reflexsynkope nicht indiziert | III |
Schrittmacher-Indikationen bei Reflexsynkope
Eine Schrittmachertherapie ist streng zu stellen und primär für Patienten ab dem mittleren Alter mit schweren, rezidivierenden Formen reserviert:
- Empfehlungsgrad IIa: Patienten > 40 Jahre mit spontaner dokumentierter Asystolie > 3 Sekunden oder asymptomatischen Pausen > 6 Sekunden.
- Empfehlungsgrad IIa: Patienten > 40 Jahre mit kardioinhibitorischem Carotissinus-Syndrom und häufig rezidivierenden, unvorhersehbaren Synkopen.
- Empfehlungsgrad III: Nicht indiziert bei Fehlen eines dokumentierten kardioinhibitorischen Reflexes.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei rezidivierenden Synkopen unklarer Genese ohne Hochrisikokriterien frühzeitig einen implantierbaren Loop-Rekorder (ILR). Die Kipptisch-Untersuchung dient primär der Bestätigung einer Reflexsynkope und nicht als ungerichteter Suchtest.