Schrittmacher & CRT: ESC-Leitlinie 2021 (DGK Kommentar)
📋Auf einen Blick
- •Symptomkorrelation ist entscheidend: Asymptomatische Pausen (auch >6 Sekunden) rechtfertigen keine Schrittmacherindikation.
- •Implantierbare Loop-Rekorder (ILR) erhalten eine starke Empfehlung (Klasse IA) bei unerklärlichen Synkopen.
- •Die CRT-Indikation bei Linksschenkelblock und QRS 130-149 ms wurde herabgestuft, bei QRS <130 ms besteht absolute Kontraindikation.
- •Die "Pace-and-Ablate"-Strategie (AV-Knoten-Ablation + CRT) bei Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz wurde aufgewertet.
- •Nach TAVI ist eine dauerhafte Stimulation indiziert, wenn ein hochgradiger AV-Block 24-48 Stunden persistiert.
Hintergrund
Die Schrittmachertherapie ist eine etablierte Säule der kardiologischen Versorgung. Die aktuellen ESC-Leitlinien (2021), kommentiert durch die DGK, legen einen starken Fokus auf die Korrelation von Symptomen und dokumentierten Pausen. Erstmalig werden auch geschlechtsspezifische Unterschiede betont: Während bei Männern häufiger ein AV-Block die Indikation darstellt, sind es bei Frauen eher das Sick-Sinus-Syndrom (SSS) oder Vorhofflimmern mit bradykarder Überleitung. Frauen erleiden zudem häufiger prozedurassoziierte Komplikationen.
Diagnostik und Synkopenabklärung
Vor einer Implantation müssen reversible Ursachen ausgeschlossen werden. Bei der Diagnostik von unerklärlichen Synkopen (seltener als 1-mal monatlich) mit Verdacht auf Bradykardie wird der Einsatz von implantierbaren Ereignisrekordern (ILR) stark aufgewertet.
| Diagnostik / Maßnahme | Indikation | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Implantierbarer Loop-Rekorder (ILR) | Unerklärliche Synkopen mit Bradykardie-Verdacht | IA |
| 2-Kammer-Schrittmacher | Alter >40, schwere Reflexsynkopen + Pausen (>3s symptomatisch oder >6s asymptomatisch) | IA |
Sick-Sinus-Syndrom (SSS)
Eine Stimulation ist nur indiziert, wenn Symptome eindeutig auf Sinusbradykardien zurückzuführen sind.
- Keine Indikation: Asymptomatische Pausen, auch >6 Sekunden oder nächtliche Sinusarrests, rechtfertigen keine Implantation (IIIC).
- Systemwahl: Bevorzugt 2-Kammer-System (DDD) mit atrioventrikulärem Management zur Vermeidung inadäquater Kammerstimulation.
AV-Block und Schenkelblock
Bei AV-Blöcken ist die Indikation oft unabhängig von Symptomen gegeben. Ein asymptomatischer Schenkelblock allein ist jedoch keine Indikation.
| Pathologie | Indikation / Maßnahme | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| AV-Block III°, Mobitz II, infranodal 2:1 | Schrittmacher (unabhängig von Symptomen) | IC |
| Asymptomatischer Schenkelblock | Keine Schrittmacherindikation | IIIB |
| Schenkelblock + Synkope | Elektrophysiologische Untersuchung (EPU) | IB |
Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)
Die Leitlinien bringen minimale Änderungen, vor allem eine Herabstufung bei bestimmten QRS-Breiten. Voraussetzung für eine CRT zur Prognoseverbesserung ist eine anhaltende Herzinsuffizienzsymptomatik (NYHA ≥ 2).
| QRS-Morphologie & Breite | LVEF | Empfehlung | Evidenzgrad |
|---|---|---|---|
| LSB, QRS >150 ms | <35% | CRT-Implantation | IA |
| LSB, QRS 130-149 ms | <35% | CRT-Implantation | IIaB |
| Non-LSB, QRS >150 ms | <35% | CRT-Implantation | IIaB |
| QRS <130 ms | Unabhängig | Keine CRT | IIIA |
Vorhofflimmern und "Pace-and-Ablate"
Bei permanentem Vorhofflimmern mit unkontrollierbarer tachykarder Überleitung und Herzinsuffizienz (LVEF <40%) wird die AV-Knoten-Ablation in Kombination mit einer CRT frühzeitig empfohlen (IB). Diese Aufwertung basiert auf Studien, die einen Überlebensvorteil und reduzierte Hospitalisierungen zeigten.
Stimulation nach TAVI
Überleitungsstörungen sind häufige Komplikationen nach Transkatheteraortenklappenimplantation (TAVI). Ein neu aufgetretener Linksschenkelblock stellt per se keine Indikation dar.
| Situation nach TAVI | Maßnahme | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| AV-Block III° persistiert 24-48h | Dauerhafte Schrittmacher-Implantation | IB |
| Neu aufgetretene wechselnde Blockbilder | Frühzeitige Schrittmacher-Implantation | IC |
| Vorbestehender RSB (ohne weitere Indikation) | Keine prophylaktische Implantation vor TAVI | IIIC |
Neue Technologien
- Sondenlose Schrittmacher (Leadless Pacing): Keine generelle Alternative, aber indiziert bei fehlendem venösem Zugang oder hohem Infektionsrisiko (IIaB).
- Physiologische Stimulation (His-Bündel / Linksschenkel): Wird als Alternative zur RV-Stimulation diskutiert (z.B. bei erwartetem RV-Anteil >20% und LVEF >40%, IIbC), große randomisierte Studien stehen jedoch noch aus.
💡Praxis-Tipp
Lassen Sie sich nicht von asymptomatischen Pausen im Langzeit-EKG (selbst >6 Sekunden) zu einer Schrittmacherimplantation verleiten. Nutzen Sie bei unerklärlichen Synkopen stattdessen großzügiger den implantierbaren Loop-Rekorder (ILR).