Mitralklappeninsuffizienz: Interventionelle Therapie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die Mitralklappeninsuffizienz (MI) wird in primäre (anatomische) und sekundäre (funktionelle) Ursachen unterteilt.
- •Die echokardiographische Schweregrad-Einteilung erfolgt in drei Stufen (leicht, mittel, schwer) anhand von Parametern wie V. contracta und EROA.
- •Bei primärer MI bleibt die Chirurgie Goldstandard; Edge-to-Edge-Verfahren sind bei hohem OP-Risiko indiziert (Klasse-IIb-Empfehlung).
- •Bei sekundärer MI zeigen Edge-to-Edge-Verfahren (z. B. MitraClip) nach Ausschöpfung der medikamentösen Therapie bei selektierten Patienten prognostische Vorteile (COAPT-Kriterien).
- •Die Therapieentscheidung muss stets individualisiert im interdisziplinären Heart-Team getroffen werden.
Hintergrund
Die Mitralklappeninsuffizienz (MI) ist nach der Aortenklappenstenose das zweithäufigste zur Operation oder Katheterintervention führende Vitium. Sie wird in zwei grundlegend unterschiedliche Erkrankungen eingeteilt:
- Primäre MI: Verursacht durch einen anatomischen Defekt der Klappe oder des Halteapparates (z. B. Prolaps, Flail, Endokarditis, rheumatische Prozesse).
- Sekundäre MI: Verursacht durch eine veränderte Geometrie und Remodeling des linken Ventrikels (LV) oder Vorhofs (LA), oft bei Herzinsuffizienz (HFrEF) oder Vorhofflimmern. Die Klappensegel selbst sind anatomisch intakt, koaptieren aber mangelhaft ("Tethering" und "Tenting").
Diagnostik und Schweregradeinteilung
Die Basisdiagnostik umfasst Klinik (Dyspnoe, Ödeme, systolisches Herzgeräusch), EKG und Echokardiographie (TTE und TEE, bevorzugt in 3D-Technik). Die Quantifizierung der MI erfolgt über Parameter wie die V. contracta und die EROA (effective regurgitant orifice area).
| Parameter | I.° Leichtgradig | II.° Mittelgradig | III.° Schwergradig |
|---|---|---|---|
| V. contracta (mm) | <3 | <7 | ≥7 (biplan >8) |
| EROA (cm²) | <0,2 | 0,2–0,39 | ≥0,4 (SMI: ≥0,2-0,3 je nach Leitlinie) |
| RVol (ml) | <30 | 30–44 | ≥45 |
| Regurgitationsfraktion (%) | <30 | 30–39 | ≥50 |
Therapie der primären Mitralklappeninsuffizienz
Die medikamentöse Therapie spielt bei der primären MI nur eine untergeordnete Rolle. Mittel der Wahl ist die chirurgische Therapie (bevorzugt Rekonstruktion).
Für die kathetergestützte Edge-to-edge-Therapie gilt:
- Indiziert bei symptomatischen Patienten mit hohem OP-Risiko oder Inoperabilität nach Entscheidung des Heart-Teams (Klasse-IIb-Empfehlung, LoE C).
- Voraussetzung ist eine geeignete Klappenanatomie (z. B. zentrale Pathologie A2/P2, fehlende Verkalkungen der Greifzone).
- Kann als "Ultima Ratio" bei hochsymptomatischen Patienten ohne chirurgische Option angewendet werden.
Therapie der sekundären Mitralklappeninsuffizienz
Basis ist die leitliniengerechte medikamentöse Herzinsuffizienztherapie (Betablocker, ARNI, MRA, Diuretika) sowie ggf. eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT). Die isolierte Chirurgie hat bei schwergradiger sekundärer MI und eingeschränkter LVEF eine hohe Sterblichkeit und keinen gesicherten prognostischen Nutzen.
Die Indikation zur Edge-to-edge-Therapie stützt sich maßgeblich auf zwei große Studien (COAPT und MITRA-FR):
| Kriterium | COAPT-Studie | MITRA-FR-Studie |
|---|---|---|
| EROA | >30 mm² | >20 mm² |
| LVEDD | <70 mm | Keine Beschränkung |
| Herzinsuffizienztherapie | Maximiert & streng kontrolliert | Lokal angepasst |
| Ergebnis (Mortalität/Hospitalisierung) | Signifikanter Benefit durch MitraClip | Kein signifikanter Unterschied zur Medikation |
Schlussfolgerung: Patienten, die die COAPT-Kriterien erfüllen (überproportionale MI bei nicht zu stark dilatiertem Ventrikel), profitieren prognostisch deutlich von einer Edge-to-edge-Therapie.
Interventionelle Verfahren im Überblick
Neben der etablierten Edge-to-edge-Therapie existieren weitere CE-zertifizierte Verfahren zur Klappenrekonstruktion und zum Klappenersatz:
| Verfahrensklasse | Zugangsweg | CE-zertifizierte Beispiele |
|---|---|---|
| Edge-to-edge-Therapie | V. femoralis / transseptal | MitraClip (Abbott), PASCAL (Edwards) |
| Direkte Anuloplastie | V. femoralis / transseptal | Cardioband (Edwards) |
| Indirekte Anuloplastie | V. jugularis | Carillon (Cardiac Dimensions) |
| Chordae-Ersatz | Transapikal | NeoChord, Harpoon (Edwards) |
| Transkatheterklappenersatz (TMVI) | Transapikal | Tendyne (Abbott) |
Sonderindikationen
- Valve-in-valve (ViV): Kathetergestützte Implantation einer TAVI-Prothese in degenerierte biologische Mitralklappenprothesen zeigt hohe Erfolgsraten (>94 %).
- Valve-in-ring (ViR): Implantation in einen chirurgischen Ring ist komplexer und hat höhere Komplikationsraten als ViV.
- HOCM mit SAM-Phänomen: Bei hohem OP-Risiko kann die Edge-to-edge-Therapie die MI reduzieren und den Ausflusstraktgradienten vermindern.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Patienten mit sekundärer Mitralklappeninsuffizienz die COAPT-Kriterien (EROA >30 mm², LVEDD <70 mm) zur Patientenselektion für Edge-to-Edge-Verfahren, da diese Kohorte prognostisch am meisten profitiert. Stellen Sie jeden Patienten im interdisziplinären Heart-Team vor.