DGK-Positionspapier: Koronarstents & Ballonkatheter
📋Auf einen Blick
- •DES der 2. und 3. Generation sind Standard bei chronischem und akutem Koronarsyndrom.
- •Zwischen permanenten und biodegradierbaren Polymeren bei DES gibt es keine signifikanten Unterschiede in den Ereignisraten.
- •Bioresorbierbare Scaffolds (BRS) sollten derzeit nur im Rahmen klinischer Studien eingesetzt werden.
- •Medikamentenbeschichtete Ballons (DCB) haben keinen Klasseneffekt; ihr Einsatz bei De-novo-Läsionen wird routinemäßig noch nicht empfohlen.
- •Bei In-Stent-Restenosen (DES-ISR) ist der Einsatz von neuen DES dem DCB aktuell überlegen.
Hintergrund
Die perkutane koronare Intervention (PCI) ist eines der häufigsten therapeutischen Verfahren in der Kardiologie. Die kontinuierliche Weiterentwicklung von Stenttechnologien – von unbeschichteten Stents (BMS) hin zu medikamentenfreisetzenden Stents (DES) – hat die klinischen Ergebnisse deutlich verbessert. Das aktuelle Positionspapier der DGK bewertet die Evidenz und Indikationen für DES, bioresorbierbare Scaffolds (BRS) und medikamentenbeschichtete Ballonkatheter (DCB).
Medikamentenfreisetzende Koronarstents (DES)
Derzeit besteht eine robuste Datenlage für DES der dritten Generation mit niedrigen klinischen Ereignisraten. Die vierte Generation ("Ultra-thin-strut"-Stents mit ca. 60 μm Strutdicke) zeigt in Metaanalysen teilweise Vorteile, ein genereller Klasseneffekt muss jedoch noch durch direkte Vergleiche bestätigt werden.
Hinsichtlich der Polymerbeschichtung zeigt die aktuelle Studienlage keinen Unterschied in den Ereignisraten zwischen bioresorbierbarer (BP) oder permanenter (PP) Polymerbeschichtung.
Klinische Indikationen für DES
| Indikation | Empfehlung / Evidenz | Bemerkung |
|---|---|---|
| Chronisches Koronarsyndrom (CCS) | DES bevorzugt | Signifikante Reduktion der Zielgefäßrevaskularisation im Vergleich zu BMS. |
| Akutes Koronarsyndrom (ACS) | DES 2./3. Generation sind Therapie der Wahl | Keine eindeutigen Vorteile für "Ultra-thin-strut"-Stents bei vergleichbarem Sicherheitsprofil. |
| Bifurkationsläsionen | DES Standard | Die Auswahl der PCI-Technik ist wichtiger als die Stentplattform. Expansionslimits beachten! |
| Hauptstammläsionen | DES Standard | Einsatz unter Berücksichtigung interventioneller Algorithmen und Expansionsraten obligat. |
| Venöse Bypassgefäße (SVG) | Keine Langzeitvorteile für DES | Im Langzeit-Follow-up (5 Jahre) liefern DES keine besseren Ergebnisse als BMS. |
Limitationen von DES
- Stentfrakturen: Erhöhen das Risiko für Restenosen und Thrombosen. Ursachen sind oft starke Nachdilatation, Verkalkungen oder lange Stents (>30 mm). Intravaskuläre Bildgebung (IVUS/OCT) hilft bei der Diagnostik.
- Stentthrombosen: Selten, aber mit hoher Mortalität (bis zu 45 %) assoziiert. Häufigste Ursachen sind Malapposition oder Unterexpansion. Auch hier ist die intravaskuläre Bildgebung essenziell.
Bioresorbierbare Scaffolds (BRS)
Aktuell gibt es CE-zertifizierte BRS-Produkte (z. B. FreeSolve auf Magnesiumbasis, MeRes100, Fantom). Klinische Empfehlung: Bioresorbierbare Scaffolds sollten derzeit nur im Rahmen von klinischen Studien eingesetzt werden.
Medikamentenbeschichtete Ballonkatheter (DCB)
Bei DCBs gibt es keinen Klasseneffekt. Die Ergebnisse hängen spezifisch von drei Komponenten ab: dem Ballon, der Art/Dosis des Antiproliferativums und der Trägersubstanz.
| Indikation | Bewertung / Empfehlung |
|---|---|
| De-novo-Stenosen | Routinemäßiger Einsatz nicht empfohlen. Bei "Small vessel disease" (SVD) zeigt sich ein Trend zur Nichtunterlegenheit vs. DES. |
| In-Stent-Restenose (DES-ISR) | Der Einsatz eines neuen DES ist dem DCB nach derzeitiger Datenlage überlegen. |
| Akutes Koronarsyndrom | Keine Evidenz für den routinemäßigen Einsatz anstelle eines DES. |
| Bifurkationen | Einsatz im Seitenast kann in speziellen Situationen in Betracht gezogen werden. |
| Hohes Blutungsrisiko (HBR) | Personalisierte Risikoadjustierung durch potenziell verkürzte DAPT möglich. |
Alternative Stentkonzepte
- Bifurkationsstents: Einsatz in Deutschland nur in ausgewählten Fällen in Betracht ziehen.
- Hybridstents (z. B. DynamX): Stellt eine sichere und effektive Alternative zu modernen DES dar.
- Gecoverte Stents (PTFE, Polyurethan): Essenziell für das Katheterlabor (Gefäßperforationen, Aneurysmen). Aufgrund hoher In-Stent-Restenose-Raten primär als Bail-out-Therapie (Notfall) geeignet.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei komplexen PCIs oder Verdacht auf Stentversagen (Fraktur/Thrombose) großzügig intravaskuläre Bildgebung (IVUS/OCT) zur Ursachenklärung. Setzen Sie gecoverte Stents wegen der hohen Restenoserate ausschließlich als Notfalltherapie (Bail-out) ein.