Vorhofflimmern: ESC-Leitlinie 2024 (DGK-Kommentar)

Auf einen Blick

• Das neue AF-CARE-Konzept fokussiert auf Komorbiditäten, Schlaganfallprävention, Rhythmuskontrolle und dynamische Re-Evaluation.
• Die Katheterablation ist nun Erstlinientherapie (Klasse I A) bei paroxysmalem Vorhofflimmern.
• Der CHA2DS2-VA-Score ersetzt den alten Score; das weibliche Geschlecht gilt nicht mehr als Risikofaktor.
• Für die Diagnose reicht ein 1-Kanal-EKG; die 30-Sekunden-Mindestdauer entfällt.
• Vor einer Kardioversion bei Vorhofflimmern > 24 Stunden ohne sichere Antikoagulation ist ein TEE obligatorisch.

Hintergrund

Die aktualisierte ESC-Leitlinie (2024) zum Management von Vorhofflimmern (AF) etabliert das ganzheitliche AF-CARE-Konzept. Dieses rückt neben der Rhythmusstörung selbst vor allem die Komorbiditäten und die dynamische Krankheitsentwicklung in den Fokus.

Das Akronym CARE steht für:

• C (Comorbidities): Komorbiditäten und Risikofaktorenmanagement
• A (Avoid): Vermeidung von Schlaganfall und Thromboembolien
• R (Rate/Rhythm): Reduktion von Symptomen durch Frequenz- oder Rhythmuskontrolle
• E (Evaluation): Dynamische Beurteilung bei Wiedervorstellung

Diagnostik

Die Diagnosekriterien wurden vereinfacht. Die bisherige Forderung einer Mindestdauer von 30 Sekunden entfällt. Zur Diagnosestellung reicht nun die Dokumentation in einem EKG (ein 1-Kanal-EKG ist ausreichend).

C: Management von Komorbiditäten

Die Behandlung von Begleiterkrankungen ist essenziell für den Erfolg der AF-Therapie.

Risikofaktor / Komorbidität	Empfohlene Maßnahme	Empfehlungsgrad
Adipositas	Gewichtsreduktion > 10 %	Klasse I
Alkoholkonsum	Reduktion auf < 3 Getränke/Woche	Klasse I
Körperliche Inaktivität	Personalisiertes Sport-/Bewegungsprogramm	Klasse I
Herzinsuffizienz	Leitliniengerechte Therapie inkl. SGLT2-Inhibitoren	Klasse I

A: Vermeidung von Schlaganfällen

Zur Risikostratifizierung wird nun der CHA2DS2-VA-Score empfohlen (Klasse I C). Das weibliche Geschlecht wurde als eigenständiger Risikofaktor gestrichen.

CHA2DS2-VA Score	Empfehlung zur oralen Antikoagulation (OAK)	Empfehlungsgrad
Score ≥ 2	OAK indiziert	Klasse I A
Score = 1	OAK erwägen	Klasse IIa C

• DOAK-Präferenz: Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) werden gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt (Klasse I A).
• Keine duale Therapie: Die Hinzunahme eines Thrombozytenaggregationshemmers zur OAK wird zur Vermeidung ischämischer Schlaganfälle explizit nicht empfohlen (Klasse III B).
• Vorhofohrverschluss: Chirurgisch als Ergänzung zur OAK (Klasse I B). Katheterbasiert bleibt die Empfehlung zurückhaltend (Klasse IIb C).

R: Rhythmus- und Frequenzkontrolle

Die Rhythmuskontrolle wird frühzeitig empfohlen, um Symptome zu lindern und die Progression der Erkrankung aufzuhalten.

Katheterablation

• Paroxysmales Vorhofflimmern: Die Katheterablation ist nun eine Erstlinientherapie (Klasse I A) und medikamentösen Optionen gleichgestellt.
• Persistierendes Vorhofflimmern: Ablation als Erstlinientherapie erhält nur eine Klasse IIb C Empfehlung (die DGK merkt hierzu kritisch an, dass dies der deutschen Versorgungsrealität widerspricht). Nach erfolglosem medikamentösem Versuch gilt jedoch Klasse I A.

Medikamentöse Rhythmuskontrolle

Wirkstoff	Indikation	Empfehlungsgrad
Flecainid / Propafenon	Strukturell herzgesunde Patienten	Klasse I A
Dronedaron	Nicht-permanentes AF, LVEF > 40 %	Klasse I A
Amiodaron	Reservemittel (nebenwirkungsreich)	Langfristig vermeiden

Kardioversion

• Bei Vorhofflimmern > 24 Stunden (zuvor > 48 h) ohne sichere OAK-Einnahme muss vor der Kardioversion zwingend ein Thrombusausschluss mittels TEE erfolgen.
• Nach Kardioversion wird auch bei einem Score von 0 eine OAK für 4 Wochen empfohlen.

E: Evaluation und besondere Patientengruppen

Eine regelmäßige Re-Evaluation ist zwingend erforderlich, da sich Risikofaktoren und Symptome im Alter dynamisch verändern.

• Herzinsuffizienz: Bei schwerer systolischer Herzinsuffizienz kann eine Ablation den klinischen Verlauf verbessern (Klasse IIa).
• Kardiomyopathien: Bei hypertropher Kardiomyopathie und kardialer Amyloidose ist eine OAK unabhängig vom CHA2DS2-VA-Score indiziert.

Praxis-Tipp

Beachten Sie das verkürzte Zeitfenster vor Kardioversionen: Bereits bei Vorhofflimmern von > 24 Stunden (früher 48 Stunden) ohne sichere Antikoagulation muss zwingend ein TEE zum Thrombusausschluss erfolgen.

Häufig gestellte Fragen

Ist das weibliche Geschlecht noch ein Risikofaktor für Schlaganfälle bei Vorhofflimmern?

Nein, die aktuelle Leitlinie verwendet den CHA2DS2-VA-Score, bei dem das weibliche Geschlecht als Risikofaktor gestrichen wurde.

Wann ist die Katheterablation indiziert?

Bei paroxysmalem Vorhofflimmern wird die Katheterablation nun als Erstlinientherapie (Klasse I A) empfohlen, gleichwertig zur medikamentösen Therapie.

Wie lange muss Vorhofflimmern im EKG für eine Diagnose anhalten?

Die bisherige Regel einer Mindestdauer von 30 Sekunden entfällt. Jede eindeutige EKG-Dokumentation (auch 1-Kanal-EKG) ist diagnostisch ausreichend.

Sollen Patienten unter OAK zusätzlich ASS erhalten?

Nein, die Hinzunahme eines Plättchenaggregationshemmers zur OAK zur Vermeidung ischämischer Schlaganfälle wird explizit nicht empfohlen (Klasse III B).