Arteriosklerotische Nierenarterienstenose: AWMF-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Farbkodierte Dopplersonografie (FKDS) ist die primäre Screening-Methode der Wahl.
- •Asymptomatische Nierenarterienstenosen sollen nicht interventionell behandelt werden.
- •Eine PTRA ist indiziert bei therapierefraktärer Hypertonie mit raschem Nierenfunktionsverlust oder rezidivierendem Lungenödem.
- •Die medikamentöse Basistherapie umfasst Statine (LDL < 55 mg/dl), ASS (bei NAS > 50 %) und eine strenge Blutdruckeinstellung (120-130 mmHg systolisch).
- •ACE-Hemmer/Sartane sind bei unilateraler NAS nephroprotektiv, bei bilateraler NAS nur unter strenger Kontrolle einzusetzen.
Hintergrund
Die arteriosklerotische Nierenarterienstenose (NAS) ist eine wesentliche Ursache für die sekundäre (renovaskuläre) Hypertonie und den progredienten Verlust der Nierenfunktion. Während eine einseitige Stenose primär zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) führt, kann bei beidseitigen Stenosen der Volumenüberschuss nicht kompensiert werden. Dies führt häufig zu rezidivierenden Lungenödemen ("Flash pulmonary edema" oder Pickering-Syndrom).
Da Nierenarterienstenosen bei milder Hypertonie selten sind (ca. 1 %), wird ein generelles Screening nicht empfohlen. Es sollte nur bei Risikopatienten erfolgen.
Klinische Hinweise und Screening-Indikationen
Ein Screening auf NAS ist bei folgenden klinischen Konstellationen indiziert:
| Klinischer Hinweis | Häufigkeit einer NAS (%) |
|---|---|
| Therapierefraktäre Hypertonie (>3 Antihypertensiva inkl. Diuretikum) | 24-45 |
| Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion | 54 |
| Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) | 22-45 |
| Koronare Herzkrankheit (KHK) | 14-30 |
| Unklare Nierenkrankheit (inkl. neu dialysepflichig) | 11-22 |
| Maligne Hypertonie / hypertensiver Notfall (z.B. Flash pulmonary edema) | Hoch |
| Kreatininanstieg >0,3 mg/dl nach Start eines RAAS-Inhibitors | Hoch |
Diagnostik
Vor einer weiterführenden Diagnostik sollte eine 24h-Blutdruckmessung erfolgen. Zudem soll die Nierenfunktion (eGFR via Kreatinin/Cystatin C) und die Albuminurie (UACR) bestimmt sowie eine Hämaturie ausgeschlossen werden.
Bildgebende Verfahren
| Verfahren | Stellenwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| FKDS (Farbdoppler) | 1. Wahl (Screening) | Kostengünstig, nicht-invasiv. Setzt lokale Expertise voraus. |
| CTA | Alternative | Bei eGFR > 60 ml/min/1,73m² empfohlen. |
| MRA | Alternative | Bei eGFR < 30 ml/min/1,73m² (nur zyklische Gadoliniumpräparate). |
| DSA | Nur bei Intervention | Sollte nicht als reines Screening eingesetzt werden. |
Hinweis: Captopriltest, periphere Reninbestimmung und Captoprilszintigrafie sind als Screening-Tests obsolet.
Hämodynamische Relevanz
Eine Nierenfunktionsverschlechterung tritt erst ab einer Diameterreduktion von > 60-65 % auf. Kriterien für eine hämodynamische Relevanz sind:
- Dopplersonografisch: Delta Resistive Index (RI) > 0,05 zwischen den Seiten oder Akzelerationszeit (AT) > 70 ms.
- Invasiv: Transstenotischer Druckabfall > 20 mmHg systolisch.
Konservative Therapie
Die optimale medikamentöse Therapie (OMT) ist die Basis jeder NAS-Behandlung und senkt Morbidität und Mortalität signifikant.
- Lebensstil: Nikotinverzicht (soll), mediterrane Diät und körperliche Aktivität (soll).
- Blutdruck: Zielwert 120-130 mmHg systolisch (sollte).
- Lipidsenkung: Statine mit LDL-Ziel < 55 mg/dl (sollte).
- Thrombozytenaggregation: ASS bei NAS > 50 % (soll).
- Blutzucker: HbA1c ≤ 7,5 % bei Diabetikern (sollte).
- RAAS-Inhibitoren: Bei unilateraler NAS zur Nephroprotektion immer versuchen (sollte). Bei bilateraler NAS oder Einzelniere nur unter engmaschiger Kreatinin- und Kaliumkontrolle (kann).
Interventionelle Therapie (PTRA/Stent)
Die Indikation zur perkutanen transluminalen renalen Angioplastie (PTRA), meist mit Stentimplantation, muss streng gestellt werden, da große Studien (ASTRAL, CORAL) keinen generellen Vorteil gegenüber der OMT zeigten.
| Empfehlung | Indikation zur Revaskularisierung |
|---|---|
| Soll nicht | Asymptomatische einseitige NAS (unabhängig vom Stenosegrad). |
| Soll nicht | Asymptomatische bilaterale NAS / Einzelniere mit stabiler Nierenfunktion. |
| Sollte | Therapierefraktäre Hypertonie und rascher Nierenfunktionsverlust (ein- oder beidseitig). |
| Sollte | Rezidivierendes Lungenödem (Flash pulmonary edema) bei bilateraler NAS. |
| Kann | Unverträglichkeit von RAAS-Hemmern oder akutes Nierenversagen darunter. |
| Kann | Maligne Hypertonie oder Blutdruck >160/100 mmHg trotz >3 Medikamenten. |
| Kann | Dialysepatienten innerhalb der ersten 3 Monate nach Dialysebeginn. |
Prädiktoren für schlechtes Ansprechen: Proteinurie > 1 g/Tag, Nierengröße < 8 cm, renaler RI > 0,80.
Nachsorge
Patienten ohne Interventionsindikation sollten in ein duplexsonografisches Verlaufsprogramm aufgenommen werden (eGFR-Kontrolle alle 3-12 Monate).
Nach einer Intervention gelten folgende Kontrollintervalle (Blutdruck, Medikation, eGFR, Elektrolyte, FKDS):
- Vor Entlassung
- Nach 3 Monaten (klinisch/Labor) bzw. 6 Monaten (FKDS)
- Nach 6 und 12 Monaten
- Danach jährlich
💡Praxis-Tipp
Vorsicht bei RAAS-Inhibitoren: Bei Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose oder einer Stenose der Einzelniere können ACE-Hemmer und Sartane zu einem akuten Nierenversagen führen. Setzen Sie diese Medikamente hier nur unter engmaschiger Kontrolle von Kreatinin und Kalium ein.