TAVI vs. AKE: DGK/DGTHG Leitlinie 2020
📋Auf einen Blick
- •Bei Niedrigrisikopatienten ≤70 Jahre wird primär der chirurgische Aortenklappenersatz (AKE) empfohlen.
- •TAVI wird bei Patienten >75 Jahren mit geeigneter Anatomie nach Herz-Team-Entscheidung empfohlen.
- •Bei 70- bis 75-Jährigen erfolgt eine individuelle Herz-Team-Entscheidung unter Berücksichtigung der Lebensperspektive.
- •Die TAVI zeigt bei Niedrigrisikopatienten (STS-Score ≤4%) eine Nichtunterlegenheit oder Überlegenheit gegenüber dem AKE hinsichtlich Mortalität und Schlaganfall.
- •Eine erhöhte Schrittmacher-Rate und paravalvuläre Leckagen bleiben relevante Herausforderungen der TAVI.
Hintergrund
Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation (TAVI) hat sich als Standardtherapie der schweren symptomatischen Aortenklappenstenose (AS) bei Patienten mit hohem und mittlerem Operationsrisiko etabliert. Aktuelle randomisierte Studien (wie PARTNER-3 und Evolut Low-Risk) belegen nun auch bei Niedrigrisikopatienten (STS-Score ≤4 %) eine Gleichwertigkeit oder Überlegenheit der TAVI gegenüber dem chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE) bezüglich Mortalität und Schlaganfall.
Indikationsstellung nach Alter und Risiko
Aufgrund fehlender Langzeitdaten (>10 Jahre) zur Klappenhaltbarkeit bei jüngeren Patienten gibt das Konsensuspapier klare Altersempfehlungen für Niedrigrisikopatienten:
| Altersgruppe | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| ≤70 Jahre | AKE | Bei Fehlen weiterer, in Scores nicht erfasster Risikofaktoren. |
| 70–75 Jahre | Individuell (AKE oder TAVI) | Herz-Team-Entscheidung unter Bewertung der Lebensperspektive. |
| >75 Jahre | TAVI | Bei für TAVI geeigneter Anatomie nach Herz-Team-Entscheidung. |
Spezielle Anatomien und Indikationen
Bikuspide Aortenklappe
Eine bikuspide Anatomie galt lange als Kontraindikation. Mit modernen Prothesengenerationen sind ähnliche Ergebnisse wie bei trikuspider AS möglich. Dennoch wird die TAVI bei jüngeren Patienten mit bikuspider AS nicht empfohlen, bis Langzeitdaten zur Haltbarkeit vorliegen.
Valve-in-Valve (VinV)
Die VinV-Therapie wird zunehmend bei degenerierten Bioprothesen eingesetzt.
- Herausforderung: Signifikant erhöhte postoperative Gradienten bei kleinen chirurgischen Klappen (≤21 mm).
- Empfehlung: Bei kleinen Prothesen ist VinV nicht generell zu empfehlen; eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung gegenüber einer Re-Operation (ggf. mit Anuluserweiterung) ist zwingend erforderlich.
Komplikationen nach TAVI
Trotz technischer Fortschritte bleiben spezifische Komplikationen relevant:
| Komplikation | Häufigkeit | Risikofaktoren / Bemerkung |
|---|---|---|
| Schrittmacherpflicht | 3,5–28,6 % | Tiefe Implantation, Rechtsschenkelblock, starker Kalk. Häufiger als nach AKE. |
| Paravalvuläres Leck (PVL) | bis 6 % (mod./schwer) | Exzentrischer Kalk, Undersizing. Erhöht die 1-Jahres-Mortalität. |
| Schlaganfall | ca. 2,5 % | In Low-Risk-Studien auf 0,5–0,6 % gesunken. |
| Koronarobstruktion | 0,2 % | Koronarabstand <10 mm, schmaler Sinus Valsalva. Akut lebensbedrohlich. |
| Anulusruptur | <1 % | Starker Kalk im LVOT, Oversizing >20 %. Hohe Mortalität. |
Klappendegeneration
Die Definition der strukturellen Klappendegeneration erfolgt nach echokardiographischen Kriterien:
| Parameter | Moderate Degeneration | Schwere Degeneration |
|---|---|---|
| Mittlerer Gradient | ≥20 und <40 mm Hg | ≥40 mm Hg |
| Gradientenzunahme | ≥10 und <20 mm Hg | ≥20 mm Hg |
| Aortenklappeninsuffizienz | Mittelgradig | Hochgradig |
Hinweis: Das Auftreten eines einzigen Kriteriums ist für die Definition ausreichend.
Strukturelle Voraussetzungen und Herz-Team
Die Indikationsstellung und Durchführung muss durch ein interdisziplinäres Herz-Team (interventioneller Kardiologe, Herzchirurg, Bildgebungsspezialist) erfolgen.
- Mindestmengen: Es besteht ein signifikanter Zusammenhang zwischen Fallzahl und Outcome. Die Sterblichkeit sinkt bei Zentren mit >100 TAVI-Prozeduren pro Jahr.
- Qualifikation: Operateure benötigen spezifische Zertifikate (z.B. Zusatzqualifikation "Interventionelle Kardiologie" der DGK).
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Planung einer Valve-in-Valve-Prozedur zwingend auf den Innendurchmesser der degenerierten Bioprothese. Bei kleinen Klappen (≤21 mm) drohen hohe Restgradienten, weshalb hier ein chirurgischer Klappenersatz (ggf. mit Anuluserweiterung) primär erwogen werden sollte.