Antithrombotische Therapie nach kardialen Eingriffen (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Nach TAVI ohne OAK-Indikation wird eine antithrombozytäre Monotherapie (ASS oder Clopidogrel) empfohlen.
- •Bei bestehender OAK-Indikation soll die orale Antikoagulation nach TAVI oder AV-Klappeneingriffen ohne zusätzliche Thrombozytenhemmung fortgeführt werden.
- •Nach Edge-to-Edge-Interventionen (z.B. MitraClip) wird eine DAPT für 1-3 Monate, gefolgt von ASS für mindestens 6 Monate empfohlen.
- •Nach PFO- oder ASD-Verschluss ist eine DAPT für 1-6 Monate indiziert, danach Monotherapie für 1-2 Jahre.
- •Device-assoziierte Thrombosen (DRT) erfordern eine Eskalation auf OAK oder die Zugabe eines Thrombozytenhemmers zur OAK.
Hintergrund
Ziel der antithrombotischen Therapie nach strukturellen kardialen Interventionen ist die Reduktion ischämischer und embolischer Ereignisse bei gleichzeitig vertretbarem Blutungsrisiko. Periinterventionell wird eine effektive Gerinnungshemmung mittels Heparin empfohlen (ACT >250). Bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie (HIT) stellen Bivalirudin oder Argatroban Alternativen dar.
Folgende Faktoren definieren ein hohes Blutungsrisiko:
| Risikofaktor | Details |
|---|---|
| Anamnese | Intrakranielle Blutung, ischämischer Schlaganfall, spontane (v.a. gastrointestinale) Blutung |
| Komorbiditäten | Anämie, aktive Tumorerkrankung, Thrombopenie, Koagulopathie, schwere Lebererkrankung |
| Nierenfunktion | Niereninsuffizienz Stadium 5 (eGFR <15 ml/min) mit/ohne Dialyse |
| Patientenstatus | Alter ≥75 Jahre, Gebrechlichkeit (Frailty) |
TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation)
Die Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie nach TAVI wurden aufgrund neuerer Studiendaten (z.B. POPular TAVI) angepasst. Eine routinemäßige duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) wird nicht mehr empfohlen.
| Indikation | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Keine OAK-Indikation | Monotherapie (ASS oder Clopidogrel) | DAPT nur bei spezieller Indikation (z.B. PCI/ACS in den letzten 12 Monaten) |
| Bestehende OAK-Indikation | OAK-Monotherapie (bevorzugt NOAK) | Keine zusätzliche Thrombozytenhemmung (außer bei frischer PCI) |
AV-Klappeninterventionen (Mitral- und Trikuspidalklappe)
Für Edge-to-Edge-Interventionen (z.B. MitraClip) und Anuloplastieverfahren richtet sich die Therapie nach dem individuellen Blutungs- und Ischämierisiko.
| Eingriffsart | Keine OAK-Indikation | Bestehende OAK-Indikation |
|---|---|---|
| Edge-to-edge / Anuloplastie | DAPT für 3 Monate (bei hohem Blutungsrisiko auf 1 Monat verkürzbar), danach ASS für mind. 6 Monate | OAK fortführen ohne zusätzliche Thrombozytenhemmung |
| Interventioneller Klappenersatz | OAK (bevorzugt VKA) für die ersten 3 Monate erwägen | OAK fortführen |
Hinweis: Bei hohem thrombotischem Risiko (z.B. ausgeprägte Spontanechos, Z.n. Apoplex, schwere Herzinsuffizienz) sollte auch nach Edge-to-Edge-Verfahren für 3 Monate eine OAK erwogen werden.
PFO- und ASD-Verschluss
Ein interventioneller Verschluss erfordert einen temporären antithrombotischen Schutz bis zur ausreichenden Endothelialisierung des Okkluders.
| Patientenprofil | Empfohlene Therapie | Dauer |
|---|---|---|
| Keine OAK-Indikation | DAPT (ASS + Clopidogrel) | 1-6 Monate |
| Im Anschluss: Monotherapie (ASS oder Clopidogrel) | 12 Monate bis 2 Jahre | |
| Bestehende OAK-Indikation | OAK-Monotherapie (bevorzugt NOAK) | Dauer je nach Grunderkrankung |
Tritt ein einmaliges Okkluder-assoziiertes Vorhofflimmern mit rascher Konversion auf, kann eine kurzzeitige OAK (bevorzugt NOAK) mit Reevaluation nach 1 Monat erwogen werden.
LAA-Verschluss (Vorhofohr)
Der LAA-Verschluss erfolgt meist bei Patienten mit Vorhofflimmern und Kontraindikationen gegen eine langfristige OAK.
| Risikoprofil | Empfohlene Therapie nach LAA-Verschluss |
|---|---|
| Standard | DAPT (ASS + Clopidogrel) für 3 Monate. Bei gutem TEE/CT-Ergebnis danach Monotherapie. |
| Sehr hohes Blutungsrisiko | Monotherapie (ASS oder Clopidogrel) direkt nach Eingriff erwägen. |
| Hohes Thromboembolierisiko* | OAK (bevorzugt NOAK) für mind. 6 Wochen erwägen, falls Blutungsrisiko vertretbar. |
- Risikofaktoren: CHA2DS2-VASc >4, unvollständige LAA-Abdeckung, Z.n. embolischem Schlaganfall, hochgradig reduzierte EF.
Device-assoziierte Thrombosen (DRT)
Ein Screening auf DRTs mittels TEE oder CT wird 3 Monate nach Intervention bei ASD-, PFO- und LAA-Verschluss empfohlen. Bei TAVI oder AV-Klappeninterventionen kann es erwogen werden.
Therapie bei nachgewiesener DRT:
- Unter antithrombozytärer Therapie: Umstellung auf OAK (bevorzugt NOAK) für mindestens 3 Monate.
- Unter OAK: Zusätzlich antithrombozytäre Monotherapie oder OAK mit VKA und erhöhtem Ziel-INR für mindestens 3 Monate.
- Verlaufskontrolle: Erneute Bildgebung 3 Monate nach Therapieanpassung obligat.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei Patienten mit bestehender OAK-Indikation (z.B. Vorhofflimmern) nach einer TAVI oder einem MitraClip auf eine zusätzliche Thrombozytenhemmung, sofern keine frische PCI (<12 Monate) vorliegt. Dies senkt das Blutungsrisiko signifikant, ohne das Ischämierisiko zu erhöhen.