Trikuspidalklappeninsuffizienz: DGK-Positionspapier
📋Auf einen Blick
- •Über 90 % der Trikuspidalklappeninsuffizienzen sind sekundärer Natur, meist bedingt durch rechtsventrikuläres Remodeling oder Vorhofflimmern.
- •Die echokardiographische Schweregradeinteilung wurde prognoserelevant auf fünf Stufen (bis massiv und sintflutartig) erweitert.
- •Die medikamentöse Therapie beschränkt sich auf Diuretika und die Behandlung der zugrundeliegenden Linksherz- oder Lungenerkrankung.
- •Kathetergestützte Verfahren (TEER, Anuloplastie) bieten neue, sichere Optionen für Hochrisikopatienten.
- •Die Indikationsstellung zur interventionellen Therapie muss zwingend interdisziplinär im Heart Team erfolgen.
Hintergrund
Die Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI) ist ein häufiges Vitium, das bei 65–85 % der Bevölkerung nachgewiesen werden kann (meist physiologisch). Eine mindestens mittelgradige TI weist eine Prävalenz von 0,5–0,6 % auf, die im Alter auf über 4 % ansteigt. Unbehandelt ist eine schwere TI mit einer hohen Mortalität (> 30 % pro Jahr) assoziiert, oft bedingt durch sekundäre Komplikationen wie Leberversagen und terminale Herzinsuffizienz.
| Ätiologie | Häufigkeit | Typische Ursachen |
|---|---|---|
| Primär (organisch) | < 10 % | Kongenital (Ebstein-Anomalie), Endokarditis, Karzinoid, Trauma, Iatrogen (Schrittmacher-/ICD-Sonden, Biopsien) |
| Sekundär (funktionell) | > 90 % | Linksherzinsuffizienz (HFrEF/HFpEF), Klappenvitien, Pulmonale Hypertonie, Vorhofflimmern (atriales Remodeling) |
Diagnostik und Schweregradeinteilung
Klinische Zeichen wie Dyspnoe, periphere Ödeme, Jugularvenenstauung und Aszites sind oft unspezifisch. Die Echokardiographie (TTE und TEE) ist das zentrale diagnostische Instrument. Da die Prognose sich mit zunehmender Regurgitationsöffnungsfläche weiter verschlechtert, hat sich eine Erweiterung auf 5 Schweregrade etabliert:
| Grad | Bezeichnung | Vena contracta (mm) | EROA (mm²) |
|---|---|---|---|
| I | Geringgradig | < 3 | < 20 |
| II | Mittelgradig | 3 - 6 | 20 - 39 |
| III | Hochgradig | 7 - 13 | 40 - 59 |
| IV | Massiv | 14 - 20 | 60 - 79 |
| V | Sintflutartig (torrential) | ≥ 21 | ≥ 80 |
Zusätzlich sollte eine Rechts- und Linksherzkatheteruntersuchung erfolgen, um die Hämodynamik (insbesondere den pulmonalarteriellen Druck) exakt zu erfassen, da die Echokardiographie diesen bei schwerer TI oft unterschätzt.
Konservative und chirurgische Therapie
Die konservativen Möglichkeiten sind limitiert. Im Vordergrund steht die diuretische Therapie bei Rechtsherzinsuffizienz sowie die leitliniengerechte Behandlung einer zugrundeliegenden Linksherzinsuffizienz oder pulmonalen Hypertonie.
Die isolierte chirurgische Therapie ist bei symptomatischen Patienten mit hochgradiger primärer TI ohne kritische rechtsventrikuläre Dysfunktion indiziert. Bei sekundärer TI erfolgt die chirurgische Sanierung meist simultan bei Eingriffen an der Mitral- oder Aortenklappe. Die isolierte Trikuspidalklappen-OP geht in Deutschland mit einer hohen Mortalität (8,3 - 10,3 %) einher.
Interventionelle Therapie
Für Hochrisikopatienten haben sich kathetergestützte Verfahren etabliert. Die Indikation muss im Heart Team gestellt werden.
Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER)
Verfahren wie TriClip™ und PASCAL™ adaptieren die Segel der Trikuspidalklappe. Der Erfolg hängt stark von der Anatomie ab:
| Kriterium | Ideale Bedingungen | Ungünstige Bedingungen (TEER nicht empfohlen) |
|---|---|---|
| Koaptationslücke | < 3 - 4 mm | > 7 mm (bzw. > 10 mm bei neuesten Devices) |
| Jet-Lokalisation | Zentraler Haupt-Jet | Multiple Jets, exzentrisch |
| Segel | 3 strukturell unauffällige Segel | Ausgeprägte Verdickung, Verkürzung, Destruktion |
| Bildgebung | Gutes TEE-Fenster | Unzureichendes TEE-Fenster |
Direkte Anuloplastie
Das Cardioband-System ermöglicht eine kathetergestützte Raffung des Trikuspidalklappenanulus. Dies ist besonders bei Patienten mit symptomatischer hochgradiger TI und gleichzeitiger Anulusdilatation (> 40 mm) geeignet. Eine präprozedurale CT-Untersuchung ist obligat, um einen Mindestabstand von 5 mm zur rechten Herzkranzarterie (RCA) sicherzustellen.
Zentrumsvoraussetzungen
Die DGK empfiehlt für die Durchführung interventioneller TI-Verfahren:
- Mindestens 2 zertifizierte interventionelle Kardiologen
- Erfahrener Bildgeber (3D-TEE, CT, MRT)
- Interdisziplinäres Heart Team
- Kardiologen mit Zusatzqualifikationen "Herzinsuffizienz" und "Spezielle Rhythmologie"
- Vorhaltung einer adäquaten intensivmedizinischen Einrichtung
- Empfohlene Mindestmenge: 30 Eingriffe pro Jahr
💡Praxis-Tipp
Führen Sie vor einer geplanten interventionellen Trikuspidalklappentherapie immer eine Rechtsherzkatheteruntersuchung durch. Die Echokardiographie unterschätzt bei hochgradiger TI häufig den pulmonalarteriellen Druck, und eine schwere präkapilläre pulmonale Hypertonie verschlechtert die Prognose nach TEER erheblich.