ACS unter NOAK: Prähospitale Leitlinie (DGK/DIVI)
📋Auf einen Blick
- •Bei einem STEMI unter NOAK-Therapie erfolgt die Gabe von ASS und Heparin unabhängig vom Zeitpunkt der letzten NOAK-Einnahme.
- •Bei einem NSTE-ACS erhalten alle Patienten ASS, die Heparin-Gabe erfordert jedoch eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung.
- •Der TIMI-Risikoscore hilft präklinisch bei der Abschätzung des kardialen Ischämierisikos (ein Score >1 spricht eher für Heparin).
- •Bei unklarem Einnahmezeitpunkt oder einer Einnahme vor >24h (bei 1x tägl.) bzw. >12h (bei 2x tägl.) wird Heparin in voller Dosis appliziert.
- •Bewusstlose ACS-Patienten erfordern besondere Vorsicht, da eine intrakranielle Blutung ursächlich sein könnte.
Hintergrund
Das akute Koronarsyndrom (ACS) gehört zu den häufigsten Notarztindikationen. Die prähospitale Standardtherapie umfasst die Hemmung der Thrombozytenaggregation mit Acetylsalicylsäure (ASS) sowie die Inhibition der plasmatischen Gerinnung mit unfraktioniertem Heparin.
Zunehmend werden Notärzte mit Patienten konfrontiert, die dauerhaft neue orale Antikoagulanzien (NOAKs) einnehmen. Dies erfordert eine präklinische Abwägung zwischen Blutungs- und kardialem Ischämierisiko. Das Konsensuspapier der DGK und DIVI liefert hierfür pragmatische Handlungsempfehlungen.
Übersicht der NOAKs
| Wirkstoff | Wirkmechanismus | Standard-Dosierung | Maximale Wirkung | Halbwertszeit (HWZ) |
|---|---|---|---|---|
| Dabigatran | Direkter Thrombin-Inhibitor | 150 mg (2 × tgl.) | 0,5–2 h | 12–14 h |
| Rivaroxaban | Direkter Faktor-Xa-Inhibitor | 20 mg (1 × tgl.) | 2–4 h | 7–11 h |
| Apixaban | Direkter Faktor-Xa-Inhibitor | 5 mg (2 × tgl.) | 3–4 h | 12 h |
| Edoxaban | Direkter Faktor-Xa-Inhibitor | 60 mg (1 × tgl.) | 1–2 h | 14 h |
Therapie bei STEMI unter NOAK-Therapie
Liegt ein ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) vor, ist das Vorgehen eindeutig. Unabhängig von der letzten Einnahme des NOAKs erfolgt eine unmittelbare Applikation von:
- ASS: 150–325 mg per os oder intravenös
- Heparin: 60–70 I.E./kgKG (maximal 5000 I.E. intravenös)
Der Patient muss innerhalb von 60 Minuten (maximal 90 Minuten) in die nächstliegende kardiologische Klinik mit Interventionsmöglichkeit (PCI) eingeliefert werden.
Therapie bei NSTE-ACS unter NOAK-Therapie
Beim Non-ST-Elevation-ACS (NSTE-ACS) ist das Vorgehen differenzierter.
- ASS: 150–325 mg per os oder intravenös für alle Patienten (unter Beachtung allgemeiner Kontraindikationen).
- Heparin: Applikation nur nach kritischer Risiko-Nutzen-Abwägung bezüglich potenzieller Blutungs- und ischämischer Ereignisse.
Entscheidungshilfe zur Heparin-Gabe bei NSTE-ACS
- Verzicht auf Heparin: Wenn das Blutungsrisiko überwiegt oder nur ein geringes kardiales Ischämierisiko (TIMI-Score 0–1) besteht UND eine relevante NOAK-Wirkung anzunehmen ist (Einnahme <24h bei 1x tägl. Gabe bzw. <12h bei 2x tägl. Gabe).
- Heparin-Gabe (volle Dosis): Wenn das Ischämierisiko überwiegt (TIMI-Score >1) ODER die NOAK-Einnahme länger als die Wirkdauer zurückliegt (>24h bei 1x tägl., >12h bei 2x tägl.) ODER der Einnahmezeitpunkt unklar ist.
Wichtig: Eine Reduktion der Heparin-Dosis wird mangels Evidenz und fehlender präklinischer Kontrollmöglichkeiten nicht empfohlen.
Risikostratifizierung im Rettungsdienst
Da etablierte Scores wie GRACE oder HAS-BLED präklinisch oft nicht anwendbar sind (fehlende Laborwerte), empfiehlt sich die klinische Evaluation.
TIMI-Risikoscore (Ischämierisiko)
Ein Score von 0 bis 1 spricht für ein geringes kardiales Ischämierisiko.
| Kriterium | Punkte |
|---|---|
| Alter >65 Jahre | 1 |
| ≥3 Risikofaktoren für KHK (Art. Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes, pos. Familienanamnese, KHK, Rauchen) | 1 |
| Bekannte KHK mit Stenosierung >50 % | 1 |
| ASS-Einnahme innerhalb der letzten 7 Tage | 1 |
| >2 Episoden von pektanginösen Symptomen in den letzten 24 h | 1 |
| ST-Senkungen ≥0,5 mm | 1 |
| Positiver Nachweis von kardialen Biomarkern | 1 |
Erweiterte Blutungsanamnese
Zur Abschätzung des Blutungsrisikos sollten folgende Fragen gestellt werden:
- Welcher Blutverdünner in welcher Dosis?
- Wann war die letzte Einnahme?
- Gibt es Hinweise auf Nierenversagen?
- Alter >80 Jahre?
- Gab es kürzlich eine Dosisanpassung?
- Gab es in der Vergangenheit Blutungsereignisse unter NOAK?
- Liegt eine floride onkologische Erkrankung vor (v.a. gastrointestinal)?
- Gab es ein Trauma in den letzten 4 Wochen (insb. SHT)?
Besondere Patientengruppen
Einen Spezialfall stellen bewusstlose und/oder neurologisch auffällige Patienten mit Verdacht auf ACS dar. Hier muss bedacht werden, dass die Symptomatik auch durch eine intrakranielle Blutung verursacht sein könnte, welche durch eine Antikoagulation fatal verstärkt würde. Eine besonders strenge Risikoabwägung ist zwingend erforderlich.
💡Praxis-Tipp
Dokumentieren Sie bei NSTE-ACS-Patienten unter NOAK-Therapie die Entscheidung für oder gegen Heparin (inklusive TIMI-Score und Blutungsanamnese) stets detailliert im Notarztprotokoll und übergeben Sie diese Information gezielt an die aufnehmende Klinik.