NOAK-Begleitmedikation & TAVI-Update: DGK-Empfehlungen
📋Auf einen Blick
- •Modifizierbare Blutungsfaktoren bei NOAK-Therapie konsequent reduzieren.
- •NSAR und Thrombozytenfunktionshemmer auf das absolute Minimum beschränken.
- •Nach Stent-Implantation ist oft eine passagere Kombination aus NOAK und P2Y12-Inhibitor (ohne ASS) indiziert.
- •Starke P-Glykoprotein-Inhibitoren oder -Induktoren in Kombination mit NOAKs vermeiden.
- •Kontraindikationen für NOAKs: Mechanische Herzklappen, Antiphospholipidsyndrom und Dialyse.
- •TAVI zeigt in aktuellen Studien (PARTNER 3) eine Überlegenheit gegenüber dem chirurgischen Aortenklappenersatz.
Hintergrund
Nicht-Vitamin-K-antagonistische orale Antikoagulanzien (NOAKs) wie Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban sind die First-Line-Therapie zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern und zur Sekundärprävention von tiefen Beinvenenthrombosen. Vor der Einleitung einer NOAK-Therapie müssen zwingend Interaktionen mit der bestehenden Medikation geprüft werden. Zudem ist die Reduktion modifizierbarer Blutungsfaktoren ein essenzieller Bestandteil der Therapie.
Antithrombotische Kombinationstherapie
Die Begleittherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) und Thrombozytenfunktionshemmern soll auf das unbedingt Erforderliche reduziert werden.
| Indikation | Empfohlene Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Stabile KHK / pAVK | NOAK-Monotherapie | Sehr effektiv und sicherer als Kombinationstherapie. |
| Nach Herzinfarkt / Stent | NOAK + P2Y12-Inhibitor | Passagere Kombination für Wochen/Monate erforderlich (meist Clopidogrel). Auf ASS kann oft verzichtet werden (AUGUSTUS-Studie). |
| Nach Bypassoperation | Keine Kombinationsbehandlung | Eine Kombination aus P2Y12-Inhibitor und NOAK ist hier nicht indiziert. |
| Nach TAVI / LAA-Okkluder | Individuell | Therapieintensität und -dauer werden vom Spezialisten festgelegt. |
Pharmakokinetische Interaktionen
NOAKs sind P-Glykoprotein-Substrate. Die gleichzeitige Einnahme von starken P-Glykoprotein-Inhibitoren (erhöhen die NOAK-Exposition bis zu 2,5-fach) oder -Induktoren (vermindern die Exposition um bis zu 50 %) sollte vermieden werden.
| Wirkstoffgruppe | Edoxaban | Apixaban | Rivaroxaban | Dabigatran |
|---|---|---|---|---|
| HIV-Protease-Inhibitoren | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen |
| Tyrosinkinase-Inhibitoren (z.B. Imatinib) | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen |
| Carbamazepin, Phenytoin, Johanniskraut | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen |
| Azole | Dosisreduktion (30 mg/Tag) | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen |
| Verapamil | Kombination möglich | Kombination möglich | Kombination möglich | Dosisreduktion (2x 110 mg/Tag) |
| Amiodaron | Kombination möglich | Kombination möglich | Kombination möglich | Kombination möglich |
| Dronedaron | Dosisreduktion (30 mg/Tag) | Kombination möglich | Kombination möglich | Nicht empfohlen |
| Clarithromycin | Dosisreduktion (30 mg/Tag) | Kombination möglich | Nicht empfohlen | Nicht empfohlen |
Kontraindikationen für NOAKs
Bei folgenden Patientengruppen dürfen NOAKs nicht eingesetzt werden:
- Patienten mit mechanischen Herzklappen: Vermehrte thrombotische Ereignisse unter Dabigatran im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten.
- Patienten mit Phospholipidantikörpersyndrom: Verminderte Wirksamkeit im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten.
- Dialysepflichtige Patienten: Fehlende Daten zur Wirksamkeit (kontrollierte Studien laufen).
Update: TAVI bei Aortenklappenstenose
Aktuelle Daten der PARTNER 3-Studie zeigen eine deutliche Überlegenheit des minimalinvasiven, kathetergestützten Aortenklappenersatzes (TAVI) gegenüber dem chirurgischen Verfahren.
- Ergebnisse (12 Monate): 15,1 % der chirurgisch behandelten Patienten verstarben, erlitten einen Schlaganfall oder wurden rehospitalisiert. Bei der TAVI waren es lediglich 8,5 %.
- Haltbarkeit: In den ersten 7 Jahren nach Implantation gibt es keine Anzeichen für Degenerationen bei TAVI-Klappen.
- Fazit der DGK: TAVI sollte zum neuen Goldstandard in der Therapie der Aortenklappenstenose werden. Die Therapieentscheidung muss interdisziplinär im Heartteam getroffen werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie nach einer Stent-Implantation bei Patienten unter NOAK-Therapie häufig auf ASS (Triple-Therapie) und setzen Sie stattdessen auf eine duale Therapie mit einem NOAK und einem P2Y12-Inhibitor (z.B. Clopidogrel).