PFO-Verschluss bei Schlaganfall: Leitlinie (DGK/DGN)
📋Auf einen Blick
- •Bei Patienten (16-60 Jahre) mit kryptogenem Schlaganfall und PFO mit moderatem oder ausgeprägtem Shunt wird der interventionelle Verschluss empfohlen.
- •Die Basisdiagnostik erfordert eine transösophageale Echokardiographie (TEE) mit Kontrastmittel unter Valsalva-Manöver.
- •Nach dem PFO-Verschluss ist eine duale Plättchenhemmung für 1-3 Monate indiziert, gefolgt von einer Monotherapie.
- •Der interventionelle Verschluss mit Disc-Okkludern ist der rein medikamentösen Therapie signifikant überlegen.
Hintergrund
Bei etwa 40–50 % der Patienten mit einem kryptogenen ischämischen Schlaganfall lässt sich ein persistierendes Foramen ovale (PFO) diagnostizieren. Insbesondere bei jüngeren Patienten (<60 Jahre) ist das Risiko für ein solches Ereignis bei Vorliegen eines PFOs erhöht. Nachdem ältere Studien keinen eindeutigen Vorteil zeigten, belegen neuere randomisierte Studien (wie RESPECT, CLOSE, REDUCE) und Metaanalysen, dass der interventionelle PFO-Verschluss der rein medikamentösen Therapie signifikant überlegen ist.
Diagnostik
Die Basis der PFO-Diagnostik bildet die transösophageale Echokardiographie (TEE). Die Sensitivität wird durch die Gabe von Kontrastmittel unter einem Valsalva-Manöver gesteigert. Ein unmittelbarer Übertritt von Echokontrast vom rechten in den linken Vorhof beweist einen induzierbaren Rechts-links-Shunt. Als Screeningverfahren kann die transkranielle Dopplersonographie mit Microbubbles eingesetzt werden.
Vor der Indikationsstellung zum PFO-Verschluss muss ein kryptogener Schlaganfall interdisziplinär zwischen Neurologie und Kardiologie gesichert werden:
| Kriterium | Diagnostische Maßnahme / Ausschluss |
|---|---|
| 1 | Nachweis der zerebralen Ischämie (CT/MRT) und Ausschluss lakunärer Infarkte |
| 2 | Ausschluss einer Makroangiopathie (>50 % Lumeneinengung, inkl. intrakraniell) |
| 3 | Ausschluss relevanter kardialer Emboliequellen (z. B. Vorhofflimmern) |
| 4 | Ausschluss anderer Mechanismen (Thrombophilie, Vaskulitis, Dissektion etc.) |
Therapieempfehlungen
Basierend auf der aktuellen Datenlage ergeben sich folgende konsentierte Empfehlungen für die Sekundärprävention:
- Empfehlungsgrad A (Evidenz I): Bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit kryptogenem ischämischen Schlaganfall und PFO mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-links-Shunt soll ein interventioneller PFO-Verschluss durchgeführt werden.
- Empfehlungsgrad A (Evidenz Ia): Disc-Okkluder sind nicht-zirkulären scheibenförmigen Okkludern in Sicherheit und Effektivität überlegen.
- Empfehlungsgrad B (Evidenz II): Lehnen Patienten den Verschluss ab, sollte die Sekundärprävention mit Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel erfolgen. Eine Überlegenheit der oralen Antikoagulation ist nicht belegt.
Medikamentöse Nachsorge nach PFO-Verschluss
Nach der Implantation eines Okkluders wird ein stufenweises Vorgehen zur Thrombozytenaggregationshemmung (TAH) empfohlen (Empfehlungsgrad B, Evidenz IIb):
| Phase | Zeitraum | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Initial | 1–3 Monate | Duale TAH: ASS 100 mg + Clopidogrel 75 mg | |
| Erhaltung | 12–24 Monate | Monotherapie: ASS 100 mg ODER Clopidogrel 75 mg | |
| Langzeit | Dauerhaft | Monotherapie | Nur bei zusätzlicher Manifestation einer Arteriosklerose |
Komplikationen
Die periinterventionelle Komplikationsrate ist sehr niedrig. Beschriebene, aber seltene Ereignisse umfassen lokale Blutungen, Perikardtamponaden und Lungenembolien. Das Risiko für neu aufgetretenes Vorhofflimmern ist nach einem PFO-Verschluss leicht erhöht (ca. 6-fach höheres Risiko), beeinflusst jedoch aufgrund der Seltenheit schwerer Verläufe nicht den Empfehlungsgrad A für die Implantation.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei der TEE-Untersuchung zur PFO-Diagnostik zwingend ein Valsalva-Manöver mit Kontrastmittel durch, da sich nur so ein induzierbarer Rechts-links-Shunt zuverlässig demaskieren lässt.