Kardiovaskuläre Erkrankungen in der Schwangerschaft (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die Risikobewertung vor und während der Schwangerschaft erfolgt standardisiert anhand der modifizierten WHO-Klassifikation (mWHO).
- •Hochrisiko-Patientinnen (ab mWHO II-III) müssen zwingend von einem interdisziplinären Schwangerschafts-Herzteam betreut werden.
- •Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH) und bestimmte Aortenerkrankungen (z.B. vaskuläres Ehlers-Danlos-Syndrom) sind absolute Schwangerschafts-Kontraindikationen.
- •Bei mechanischen Herzklappen ist ein striktes Antikoagulations-Management mit VKA, LMWH oder UFH je nach Trimenon und Dosisbedarf erforderlich.
- •Die vaginale Entbindung ist bei den meisten Herzerkrankungen die Methode der Wahl; ein Kaiserschnitt ist nur bei spezifischen Indikationen empfohlen.
Hintergrund
Die Schwangerschaft führt zu erheblichen physiologischen Veränderungen im Herz-Kreislauf- und Blutgerinnungssystem. Während angeborene Herzfehler in der westlichen Welt die häufigste kardiovaskuläre Erkrankung bei Schwangeren darstellen (75–82 %), dominieren in nicht-westlichen Ländern rheumatische Klappenvitien. Das individuelle Risiko hängt maßgeblich von der zugrunde liegenden Erkrankung und der kardiovaskulären Funktion ab.
Risikostratifizierung und Schwangerschafts-Herzteam
Die Risikoeinschätzung jeder Patientin sollte vor und während der Schwangerschaft individualisiert auf Basis der modifizierten WHO-Klassifikation (mWHO) erfolgen (I-C). Patientinnen der Klassen mWHO II-III, III und IV müssen von einem interdisziplinären Schwangerschafts-Herzteam (Kardiologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Anästhesie) in einem spezialisierten Zentrum betreut werden (I-C).
| mWHO-Klasse | Mütterliches Risiko | Beispiele für Erkrankungen |
|---|---|---|
| I | Kein/sehr gering | Unkomplizierte kleine Pulmonalstenose, PDA, Mitralklappenprolaps, erfolgreich operierte einfache Läsionen |
| II | Gering erhöht | Unoperierter ASD/VSD, operierte Fallot-Tetralogie, die meisten Arrhythmien |
| II-III | Mäßig erhöht | Leichte LV-Einschränkung (EF >45%), HCM, Marfan ohne Aortendilatation, operierte Aortenisthmusstenose |
| III | Deutlich erhöht | Moderate LV-Einschränkung (EF 30-45%), mechanische Herzklappe, Fontan-Zirkulation, moderate Aortendilatation |
| IV | Extrem hoch (Kontraindikation) | PAH, schwere LV-Dysfunktion (EF <30%), schwere MS/AS, vaskuläres Ehlers-Danlos-Syndrom, schwere Aortendilatation |
Angeborene Herzfehler und Pulmonale Hypertonie
- Pulmonalarterielle Hypertonie (PAH): Geht mit einer hohen Müttersterblichkeit (16-30 %) einher. Eine Schwangerschaft wird nicht empfohlen (III-B). Tritt sie dennoch ein, sollte ein Abbruch diskutiert werden.
- Eisenmenger-Syndrom: Extrem hohes Risiko durch Zyanose und paradoxe Embolien. Mütterliche Letalität liegt bei 20-50 %.
- Fontan-Zirkulation: Hohes Risiko für Arrhythmien, Thromboembolien und Fehlgeburten (30 %). Eine therapeutische Antikoagulation sollte erwogen werden (IIa-C).
Aortenerkrankungen
Die Schwangerschaft ist eine Hochrisikophase für Aortendissektionen (meist im 3. Trimenon oder postpartal). Eine strikte Blutdruckkontrolle ist bei bekannter Dilatation oder Disposition essenziell (I-C).
| Erkrankung | Dissektionsrisiko | Kontraindikation für Schwangerschaft bei |
|---|---|---|
| Marfan-Syndrom | Hoch (1-10%) | Aorta ascendens > 45 mm |
| Bikuspide Aortenklappe | Niedrig (<1%) | Aorta ascendens > 50 mm (oder > 27 mm/m² KOF) |
| Turner-Syndrom | Hoch (1-10%) | Aortic Size Index (ASI) > 25 mm/m² |
| Vaskuläres Ehlers-Danlos | Hoch (1-10%) | Generell kontraindiziert (mWHO IV) |
Hinweis: Bei Marfan-Syndrom oder anderen genetischen Aortenerkrankungen sollte eine Betablockertherapie während der gesamten Schwangerschaft erwogen werden (IIa-C).
Herzklappenerkrankungen
Das erhöhte Herzzeitvolumen lässt transvalvuläre Gradienten um ca. 50 % ansteigen, was besonders bei stenotischen Vitien problematisch ist.
- Mitralstenose (MS): Bei Klappenöffnungsfläche < 1,0 cm² wird eine Intervention (bevorzugt perkutan) vor der Schwangerschaft empfohlen (I-C). Bei Symptomen in der Schwangerschaft: Betablocker (bevorzugt Metoprolol/Bisoprolol) (I-B).
- Aortenstenose (AS): Bei schwerer AS und Symptomen, LV-Dysfunktion (EF < 50%) oder pathologischem Belastungstest ist eine Intervention vor der Schwangerschaft indiziert (I-B/C).
Mechanische Herzklappen und Antikoagulation
Schwangerschaften mit mechanischen Klappen sind absolute Hochrisiko-Schwangerschaften (mWHO III). Die Antikoagulation erfordert ein striktes, phasenadaptiertes Management:
| Zeitraum | Empfehlung bei Niedrigdosis-VKA-Bedarf* | Empfehlung bei Hochdosis-VKA-Bedarf* |
|---|---|---|
| 1. Trimenon | VKA fortsetzen (IIa-C) ODER LMWH/UFH | Wechsel auf LMWH/UFH (IIa-C) |
| 2. & 3. Trimenon | VKA fortsetzen (I-C) | VKA fortsetzen (IIa-C) ODER LMWH |
| Ab 36. SSW | Wechsel auf UFH i.v. oder LMWH (I-C) | Wechsel auf UFH i.v. oder LMWH (I-C) |
| Vor Entbindung | 36h vorher: UFH i.v. / 4-6h vorher: UFH absetzen | 36h vorher: UFH i.v. / 4-6h vorher: UFH absetzen |
Niedrigdosis = Warfarin < 5 mg/d, Phenprocoumon < 3 mg/d. Hochdosis = Werte darüber.
Wichtig: Bei LMWH-Gabe ist eine wöchentliche Anti-Xa-Spiegel-Kontrolle mit Dosisanpassung zwingend erforderlich (I-C). Ohne diese Möglichkeit wird LMWH nicht empfohlen (III-C).
Kardiomyopathien und Herzinsuffizienz
- Peripartale Kardiomyopathie (PPCM): Zeigt sich mit Herzinsuffizienzsymptomen gegen Ende der Schwangerschaft oder postpartal (LVEF meist < 45 %). Bei initialer LVEF < 30 % besteht eine ungünstige Prognose. Bromocriptin kann erwogen werden, um die Laktation zu beenden und die Erholung der LV-Funktion zu verbessern (IIb-B).
- Medikamente: ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker (ARB), ARNI, Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) und Ivabradin sind fetotoxisch und müssen vor der Empfängnis abgesetzt werden.
Entbindungsmanagement
Die vaginale Entbindung ist bei den meisten Patientinnen die Methode der Wahl (I-C). Ein Kaiserschnitt sollte erwogen werden bei (IIa-C):
- Aorta ascendens > 45 mm
- Schwerer Aortenstenose
- Eisenmenger-Syndrom
- Schwerer Herzinsuffizienz
- Vorzeitigen Wehen unter oraler Antikoagulation (VKA)
💡Praxis-Tipp
Betreuen Sie Hochrisiko-Patientinnen (ab mWHO-Klasse II-III) immer interdisziplinär im Schwangerschafts-Herzteam. Setzen Sie bei mechanischen Herzklappen niedermolekulares Heparin (LMWH) nur ein, wenn eine wöchentliche Anti-Xa-Spiegel-Kontrolle mit Dosisanpassung (innerhalb von 36 Stunden) logistisch sichergestellt ist.