Schwangerschaftsthrombose: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Schwangere haben ein 4- bis 5-fach erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE), das in den ersten Wochen postpartal seinen Höhepunkt erreicht.
- •Die Diagnostik stützt sich primär auf die Kompressionssonografie; bei Lungenembolie-Verdacht kommen der LEFt-Score oder modifizierte YEARS-Kriterien zum Einsatz.
- •Niedermolekulares Heparin (NMH) ist das Mittel der Wahl für Prophylaxe und Therapie; DOAKs sind in Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert.
- •Eine therapeutische Antikoagulation muss mindestens 3 Monate erfolgen und zwingend die ersten 6-8 Wochen im Wochenbett abdecken.
Hintergrund
Schwangere Frauen haben im Vergleich zu gleichaltrigen Nicht-Schwangeren ein 4- bis 5-fach erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien (VTE). Während das Risiko über die gesamte Schwangerschaft gleichmäßig verteilt ist, ist es in den ersten Wochen postpartal nochmals deutlich höher als während der Schwangerschaft.
| Vorbestehende Risiken | Schwangerschaftsspezifisch | Postpartale Risiken |
|---|---|---|
| VTE in der Vorgeschichte | Mehrlingsschwangerschaft | Sectio caesarea |
| Hereditäre Thrombophilie | Gewichtszunahme > 21 kg | Postpartale Infektion |
| Antiphospholipid-Syndrom | Hyperemesis gravidarum | Peripartaler Blutverlust (> 1000 ml) |
| Höheres Alter (> 35 Jahre) | Präeklampsie | Frühgeburt (< 37. SSW) |
Klinisches Bild
Die Symptomatik ist bei Schwangeren oft unspezifisch, da Beschwerden wie Beinschwellungen oder Dyspnoe auch durch die Schwangerschaft an sich bedingt sein können.
- Tiefe Beinvenenthrombose (TBVT): Betrifft in >90% der Fälle das linke Bein. Ein Spezifikum ist das verhältnismäßig häufige Auftreten isolierter Beckenvenenthrombosen (bedingt durch fötale Kompression und physiologische Enge).
- Lungenembolie (LE): Präsentiert sich typischerweise mit akutem pleuritischem Thoraxschmerz, plötzlich einsetzender Dyspnoe, Tachypnoe oder in schweren Fällen mit Synkopen.
Diagnostik
Klassische Scores (Wells, Geneva) sind nicht direkt auf Schwangere übertragbar. D-Dimere steigen schwangerschaftsbedingt physiologisch an. Ein normwertiges D-Dimer kann eine VTE jedoch ausschließen, auch wenn die Wahrscheinlichkeit für Normwerte mit zunehmender Schwangerschaftsdauer sinkt.
TBVT-Diagnostik
Die klinische Wahrscheinlichkeit kann mit dem LEFt-Score (Left leg, Edema ≥ 2 cm, First trimester) abgeschätzt werden. Sind alle Kriterien negativ, ist eine TBVT sehr unwahrscheinlich.
- Methode der Wahl: Komplette Kompressionssonografie der Beinvenen kombiniert mit Farbduplexsonografie der Beckenvenen.
- Alternative: MRT ohne Gadolinium-Kontrastmittel (nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung).
LE-Diagnostik
Bei Verdacht auf LE können der Geneva-Score oder modifizierte YEARS-Kriterien angewendet werden.
- Sonografie: Zunächst umfassende Beinsonografie zum Thrombosenachweis. Bei Positivität kann direkt antikoaguliert und weitere Strahlendiagnostik vermieden werden.
- Bildgebung: Bei negativem Ultraschall ist die CT-Pulmonalisangiografie (CTPA) die Methode der ersten Wahl (geringste fetale Strahlenbelastung). Alternativ steht die V/Q-Szintigrafie zur Verfügung.
Prophylaxe
Eine routinemäßige Primärprophylaxe wird aufgrund des absolut niedrigen Risikos nicht durchgeführt. Die Indikation zur medikamentösen Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin (NMH) richtet sich nach dem individuellen Risikoprofil:
| Indikation | Antepartale Prophylaxe | Postpartale Prophylaxe |
|---|---|---|
| Schwere Thrombophilie (z.B. Antithrombin-Mangel) | Ja | Ja |
| VTE-Anamnese (transienter, nicht-hormoneller Faktor) | Nein | Ja (für 6 Wochen) |
| VTE-Anamnese (hormonell, schwangerschaftsassoziiert, spontan) | Ja | Ja |
| Langzeitantikoagulation vor Schwangerschaft | Ja (Therapeutische Dosis NMH) | Ja |
Sonderfall Antiphospholipid-Syndrom (APS): Zusätzlich zur therapeutischen Antikoagulation wird die Gabe von Aspirin 100 mg 1x täglich empfohlen.
Therapie der VTE
Die medikamentösen Optionen sind in der Schwangerschaft stark limitiert.
| Medikament | Einsatz in Schwangerschaft | Einsatz in Stillzeit | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Niedermolekulares Heparin (NMH) | Ja | Ja | Mittel der Wahl (Prophylaxe & Therapie) |
| Unfraktioniertes Heparin (UFH) | Ja | Ja | - |
| Fondaparinux / Danaparoid | Ja (Reserve) | Ja | Nur bei klinisch relevanter Heparin-Unverträglichkeit |
| Vitamin-K-Antagonisten (VKA) | Nein | Ja | Teratogen! In Stillzeit Vitamin-K-Prophylaxe fürs Kind nötig |
| DOAKs | Nein | Nein | Plazentagängig, gehen in Muttermilch über |
Therapiemanagement
- TBVT / LE: Sofortiger Beginn mit NMH in therapeutischer, gewichtsadaptierter Dosierung (bezogen auf das aktuelle Schwangerschaftsgewicht). Die einmal tägliche Gabe wird bevorzugt.
- Oberflächliche Venenthrombose (OVT): < 5 cm Länge werden symptomatisch behandelt. Bei > 5 cm Länge und > 3 cm Abstand zum tiefen Venensystem erfolgt die Gabe von NMH für mindestens 30-45 Tage. Mündungsnahe OVT (< 3 cm) werden volltherapeutisch wie eine TBVT antikoaguliert.
Peripartales Management und Therapiedauer
- Pausierung: NMH in therapeutischer Dosis muss 24 Stunden vor geplanter Sectio oder Geburtseinleitung abgesetzt werden. Bei spontanem Wehenbeginn wird kein Heparin mehr gegeben.
- Wiederaufnahme: Sofern geburtshilflich möglich, 6-12 Stunden nach vaginaler Entbindung und 12-24 Stunden nach Sectio.
- Dauer: Die Antikoagulation muss mindestens 3 Monate erfolgen und zwingend die Hochrisikophase von 6-8 Wochen postpartum abdecken.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie bei Frauen unter oraler Langzeitantikoagulation (VKA oder DOAK) diese sofort bei positivem Schwangerschaftstest ab und stellen Sie unmittelbar auf gewichtsadaptiertes niedermolekulares Heparin (NMH) in therapeutischer Dosis um.