Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: AWMF-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Präeklampsie wird als Hypertonie mit mindestens einer neuen Organmanifestation (z. B. Niere, Leber, ZNS, Plazenta) definiert.
- •Ein Präeklampsie-Screening nach FMF-Algorithmus soll im ersten Trimenon allen Schwangeren angeboten werden.
- •Bei hohem Risiko soll eine Prophylaxe mit ASS (100-150 mg/Tag, abends) vor 16+0 SSW begonnen werden.
- •Zur Quantifizierung der Proteinurie wird der Protein-Kreatinin-Quotient (Cut-off ≥30 mg/mmol) aus dem Spontanurin empfohlen.
- •Der sFlt-1/PlGF-Quotient (Cut-off ≤38) eignet sich zum zuverlässigen Ausschluss einer Präeklampsie bei Risikopatientinnen.
Hintergrund
Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES) betreffen 6–8 % aller Schwangerschaften und sind eine der Hauptursachen für maternale und perinatale Morbidität und Mortalität. Die aktuelle S2k-Leitlinie fokussiert sich auf eine verbesserte Prädiktion, frühzeitige Prävention und strukturierte Diagnostik.
Klassifikation und Definitionen
Die Leitlinie unterteilt HES in verschiedene Entitäten. Eine Unterscheidung in "milde" und "schwere" Präeklampsie soll nicht mehr erfolgen, da die Dynamik unvorhersehbar ist.
| Erkrankung | Definition / Kriterien |
|---|---|
| Chronische Hypertonie | Präkonzeptionell oder im 1. Trimester diagnostizierte Hypertonie. |
| Gestationshypertonie | Neu auftretend im Verlauf der Schwangerschaft (≥140/90 mmHg) ohne Präeklampsie-Kriterien. |
| Präeklampsie | Chronische oder Gestationshypertonie + mind. 1 neue Organmanifestation (Niere, Leber, ZNS, Plazenta/FGR, Blut, Lunge). |
| HELLP-Syndrom | Hämolyse, Transaminasen ↑, Thrombozytopenie <100 G/l. |
| Eklampsie | Tonisch-klonische Krampfanfälle ohne andere neurologische Ursache. |
Hinweis: Eine schwere Hypertonie liegt bei Werten ≥160/110 mmHg vor. Hier besteht ein stark erhöhtes Risiko für Komplikationen wie Schlaganfälle.
Risikofaktoren und Screening
Eine frühzeitige Risikoerkennung ermöglicht eine gezielte Prophylaxe.
- Alle Schwangeren sollen im 1. Trimenon über die Möglichkeit eines Präeklampsie-Screenings informiert werden.
- Wenn ein Screening erfolgt, soll dies nach dem FMF-Algorithmus (Fetal Medicine Foundation) durchgeführt werden.
- Im 2. und 3. Trimenon ist ein generelles Screening über Blutdruck und Proteinurie hinaus nicht sinnvoll. Zur Prädiktion eignet sich hier die Dopplersonographie der Aa. uterinae (Pulsatilitätsindex).
Prävention der Präeklampsie
| Maßnahme | Empfehlung | Dosierung / Bemerkung |
|---|---|---|
| Acetylsalicylsäure (ASS) | Soll bei hohem Risiko gegeben werden | 100-150 mg/Tag (abends), Beginn vor 16+0 SSW |
| Körperliche Aktivität | Kann das Risiko reduzieren | Anaerobes/Krafttraining oder Yoga vor/in Frühschwangerschaft |
| Nahrungsergänzung | Soll nicht zur Prävention genutzt werden | Magnesium, Selen, Vitamine, Kalzium, Fischöl ohne erwiesenen Effekt |
| Heparin (NMH) | Soll nicht zur Prävention genutzt werden | Präventiver Effekt nicht erwiesen |
Diagnostik
Blutdruckmessung
Der Blutdruck soll als standardisierter Praxisblutdruck manuell oder mit validierten NIBD-Geräten gemessen werden. Zur weiteren Abklärung eignet sich die 24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM) oder Heimblutdruckmessung (HBDM).
| Messmethode | Cut-off für Hypertonie |
|---|---|
| Praxisblutdruck | ≥ 140/90 mmHg |
| ABDM (24h-Wert) | ≥ 135/85 mmHg |
| HBDM (Heimmessung) | ≥ 135/85 mmHg |
Labordiagnostik
Bei Verdacht auf HES sind spezifische Laborparameter wegweisend:
- Proteinurie: Der Nachweis von ≥ 1+ Eiweiß im Urin-Streifentest soll quantifiziert werden. Dies sollte über den Protein-Kreatinin-Quotienten (PKQ) im Spontanurin erfolgen (Cut-off ≥30 mg/mmol bzw. 0,3 g/g). Wiederholte 24h-Sammelurin-Messungen sind nicht sinnvoll.
- Hämolyse: Der Nachweis erfolgt am besten durch die Bestimmung des Haptoglobins (Abfall unter Referenzbereich).
- Thrombozyten: < 100 Gpt/l (Ein progredienter Abfall muss auch im Normbereich kontrolliert werden).
- Leberwerte: GPT/GOT und LDH-Anstieg auf das ≥ 2-fache des Referenzbereichs.
Angiogene Faktoren (sFlt-1 und PlGF)
Ein generelles Screening bei allen Schwangeren soll nicht erfolgen.
- Bei hohem Risiko oder klinischen Symptomen kann PlGF allein oder der sFlt-1/PlGF-Quotient bestimmt werden.
- Rule-out: Ein sFlt-1/PlGF-Quotient ≤ 38 schließt eine Präeklampsie für 1 bis 4 Wochen mit hoher Sicherheit aus (NPV 99,3 % für 1 Woche).
- Eine Indikation zur Entbindung soll nicht allein aufgrund auffälliger angiogener Marker gestellt werden.
Differentialdiagnostik
- Oberbauchschmerzen: In der zweiten Schwangerschaftshälfte soll bei rechtsseitigen Oberbauch- oder retrosternalen Schmerzen zwingend ein HELLP-Syndrom ausgeschlossen werden.
- Krampfanfall: Bei Eklampsie-Verdacht oder schweren neurologischen Symptomen soll unverzüglich ein neurologisches Konsil erfolgen. Eine Bildgebung (MRT/CT) zum Ausschluss von Blutungen oder PRES sollte großzügig gestellt werden.
- Präeklampsie-ähnliche Bilder: Bei Thrombozytopenie, Anämie oder Nierenversagen soll auch an TTP, atypisches HUS oder akute Schwangerschaftsfettleber (AFLP) gedacht werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei nachgewiesener signifikanter Proteinurie auf wiederholte 24-h-Sammelurin-Messungen, da die Höhe der Proteinurie keine prädiktive Aussagekraft für den weiteren Verlauf hat. Nutzen Sie stattdessen den Protein-Kreatinin-Quotienten im Spontanurin.