Herzerkrankungen in der Schwangerschaft: ESC/DGK-Leitlinie
📋Auf einen Blick
- •Die Risikoeinschätzung für kardiale Komplikationen erfolgt nach der modifizierten WHO-Klassifikation (mWHO).
- •Hochrisikopatientinnen (mWHO II-III und IV) sollen interdisziplinär durch ein Schwangerschafts-Herz-Team betreut werden.
- •Die vaginale Entbindung ist bei den meisten Patientinnen die erste Wahl; Kaiserschnitte sind nur bei spezifischen Indikationen empfohlen.
- •ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker (ARB) und direkte Renininhibitoren sind in der Schwangerschaft strikt kontraindiziert.
- •Bei der peripartalen Kardiomyopathie (PPCM) wird das BOARD-Schema (inklusive Bromocriptin) empfohlen.
Hintergrund
Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind in westlichen Ländern die häufigste Todesursache während der Schwangerschaft. Bluthochdruck ist mit einer Prävalenz von 5–10 % am häufigsten, während 1–4 % der Schwangerschaften durch andere kardiovaskuläre Erkrankungen kompliziert werden. Die Leitlinie fordert für Risikopatientinnen die Betreuung durch ein multidisziplinäres Schwangerschafts-Herz-Team.
Risikoeinschätzung und Diagnostik
Das Risiko für kardiale Komplikationen wird nach der modifizierten Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (mWHO) eingestuft. Bei mWHO IV (geschätzte Ereignisrate >40 %) soll von einer Schwangerschaft abgeraten werden.
Zur Diagnostik gehören Anamnese, Sauerstoffsättigung, Echokardiographie und Belastungsuntersuchungen (Spiroergometrie).
Kernaussage: Ein NT-proBNP >128 pg/ml in der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) ist prädiktiv für eine Komplikation im weiteren Verlauf.
Entbindungsmodus
Die vaginale Entbindung ist die erste Wahl. Die Geburtseinleitung sollte bei allen Frauen mit Herzerkrankungen in der 40. SSW erwogen werden (IIaC).
Kardiovaskuläre Indikationen für einen Kaiserschnitt sind:
- Vorzeitige Wehen oder zu erwartende Geburt unter oralen Antikoagulantien (OAK)
- Schwere Pathologien der Aorta
- Akute therapierefraktäre Herzinsuffizienz
- Schwere Formen der pulmonalen Hypertonie (inkl. Eisenmenger-Syndrom)
Arterielle Hypertonie und Präeklampsie
Die Hypertonie in der Schwangerschaft wird in leicht (140–159/90–109 mm Hg) und schwer (≥160/110 mm Hg) unterteilt. Eine medikamentöse Therapie wird bei persistierenden Werten ≥150/95 mm Hg empfohlen. Werte ≥170/110 mm Hg gelten als Notfall mit Krankenhauseinweisung (IC).
| Medikamentengruppe | Empfehlungsgrad | Bemerkung |
|---|---|---|
| Methyldopa | IB | Mittel der Wahl (oral) |
| Labetalol | IC | Mittel der Wahl (i.v. bei schwerer Hypertonie) |
| Kalziumantagonisten (Nifedipin) | IC | Mittel der Wahl |
| ACE-Hemmer, ARB, Renininhibitoren | Kontraindiziert | Fetotoxisch |
Frauen mit hohem oder mittlerem Präeklampsierisiko sollen von der 12. bis zur 36./37. SSW mit niedrig dosiertem Aspirin (100–150 mg/Tag) behandelt werden (IA).
| Risiko für Präeklampsie | Kriterien |
|---|---|
| Hohes Risiko | Hypertonie in Vor-Schwangerschaft, chron. Nierenerkrankung, Autoimmunerkrankung (SLE, APS), Diabetes Typ 1/2 |
| Mittleres Risiko | >1 Faktor: Erste Schwangerschaft, Alter ≥40, Intervall >10 Jahre, BMI ≥35, pos. Familienanamnese, Mehrlingsschwangerschaft |
Herzinsuffizienz und Peripartale Kardiomyopathie (PPCM)
Frauen mit Herzinsuffizienz werden analog zu Nichtschwangeren behandelt, jedoch unter strengem Verzicht auf fetotoxische Medikamente (ACE-Hemmer, ARB, MRA, Ivabradin).
Für die akute PPCM wird das BOARD-Schema empfohlen:
| Buchstabe | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| B | Bromocriptin | 2,5 mg 1- bis 2-mal/Tag (IIbB) zum Abstillen und zur LVEF-Verbesserung |
| O | Orale Herzinsuffizienztherapie | Standardtherapie (schwangerschaftsadaptiert) |
| A | Antikoagulation | Prophylaktische Dosierung begleitend zu Bromocriptin (IIbB) |
| R | Relaxierende Medikamente | Vasodilatatoren (z.B. Nitrate, Hydralazin) |
| D | Diuretika | Mit Vorsicht, um plazentaren Blutfluss nicht einzuschränken |
Aortenerkrankungen
Vor einer geplanten Schwangerschaft soll eine Bildgebung erfolgen. Die Art der Entbindung richtet sich nach dem Aortendurchmesser:
| Aorta ascendens | Entbindungsmodus | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| < 40 mm | Vaginale Entbindung | IC |
| 40 - 45 mm | Vaginale Entbindung mit Periduralanästhesie | IIaC |
| > 45 mm (schnelle Progredienz) | Kaiserschnitt | IIaC |
Antikoagulation bei mechanischem Herzklappenersatz
Vitamin-K-Antagonisten (VKA) werden im zweiten und dritten Trimenon bis zur 36. Woche empfohlen (IC). Bei niedrigem Dosisbedarf (Phenprocoumon <3 mg/Tag) können VKA nach Aufklärung auch im 1. Trimenon eingenommen werden (IIaC). Bei hohem Dosisbedarf (>3 mg/Tag) soll zwischen der 6. und 12. Woche auf dosisangepasstes Heparin/LMWH umgestellt werden (IIa). Ab der 36. Woche wird generell auf Heparin gewechselt.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie bei Schwangeren mit bekannter Herzerkrankung in der 20. SSW das NT-proBNP. Ein Wert >128 pg/ml ist ein starker Prädiktor für kardiovaskuläre Komplikationen im weiteren Schwangerschaftsverlauf.