Synkope Leitlinie: Diagnostik & Therapie (ESC/DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die initiale Abklärung basiert auf Anamnese, körperlicher Untersuchung, Schellong-Test und 12-Kanal-EKG.
- •Routinemäßige Schädel-CTs, EEGs oder Laboruntersuchungen (inkl. D-Dimere) werden ohne spezifischen Verdacht nicht empfohlen.
- •Der implantierbare Loop-Rekorder (ILR) rückt als wichtigstes Diagnostikum bei ungeklärten Synkopen in den Fokus.
- •Die Kipptischuntersuchung dient nur noch als Bestätigungstest bei konkretem Verdacht auf Reflexsynkopen, nicht als Suchtest.
- •Eine Schrittmachertherapie bei Reflexsynkopen ist streng limitiert auf Patienten über 40 Jahre mit dokumentierter Asystolie.
Hintergrund
Die Diagnostik und Therapie von Synkopen richtet sich nach der ESC-Leitlinie (2018), welche durch einen Kommentar der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK, 2019) für den deutschen Versorgungsalltag adaptiert wurde. Ziel ist die sichere Trennung von Niedrig- und Hochrisikopatienten sowie die Vermeidung unnötiger Hospitalisationen.
Initiale Abklärung
Die Basisdiagnostik bei jedem Patienten umfasst Anamnese, körperliche Untersuchung, Blutdruckmessung im Liegen und Stehen (ggf. über 10 Minuten als aktiver Stehtest) sowie ein 12-Kanal-EKG.
Routinemäßige Untersuchungen ohne spezifischen Verdacht wie Thoraxröntgen, Schädel-CT oder Labor (inklusive Myokardmarker und D-Dimere) werden nicht empfohlen.
Risikostratifizierung
| Risiko | Kriterien | Management |
|---|---|---|
| Niedrigrisiko | Keine Hinweise auf kardiogene Synkope | Ambulante Entlassung |
| Intermediär | Weder Hoch- noch Niedrigrisikokriterien | Überwachung in Notaufnahme oder Synkopen-Unit |
| Hochrisiko | Kriterien für plötzlichen Herztod (SCD) | Stationäre Aufnahme (Telemetrie/Intensivstation) |
Diagnostische Verfahren
Kipptischuntersuchung (KTU)
Die KTU wurde abgewertet (IIa B) und dient nur noch als Bestätigungstest, nicht als Suchtest bei ungeklärter Synkope. Ein negatives Ergebnis schließt eine Reflexsynkope nicht aus.
| Indikation | Bemerkung |
|---|---|
| Verdacht auf Reflexsynkope | Bestätigungstest bei klinischem Verdacht |
| Orthostatische Hypotonie (OH) | Diagnosesicherung |
| POTS / Pseudosynkope | Diagnosesicherung |
Implantierbarer Loop-Rekorder (ILR)
Der ILR ist das wichtigste Instrument zum Nachweis oder Ausschluss arrhythmogener Synkopen. Die DGK bemängelt jedoch die unzureichende ambulante Vergütung in Deutschland, die zu einer Unterversorgung führt.
| Indikation | Empfehlung | Patientengruppe |
|---|---|---|
| Klasse I A | Rezidivierende ungeklärte Synkopen | Keine Hochrisikokriterien ODER Hochrisiko ohne primäre ICD-Indikation |
| Klasse IIa B | Vermutete/gesicherte Reflexsynkope | Häufige/schwere Ereignisse zur Klärung einer Schrittmacherindikation |
| Klasse IIa C | Strukturelle Herzerkrankung | HCM, ARVC, Ionenkanalerkrankungen ohne unmittelbare ICD-Indikation |
Weitere Diagnostik
- Karotissinusmassage (CSM): Empfohlen (I B) bei Patienten >40 Jahre mit ungeklärter Synkope (Verdacht auf Reflexmechanismus). Die DGK fordert hierfür eine typische Auslösesituation in der Anamnese.
- Echokardiographie: Nur bei vermuteter struktureller Herzerkrankung indiziert (I B).
- Ergometrie: Nur bei Synkopen während oder unmittelbar nach Belastung (I C).
- Neurologie: EEG, Halsgefäß-Duplex und Schädel-CT/MRT sind nicht indiziert (III B), außer bei klaren neurologischen Auffälligkeiten wie Parkinson-Symptomen oder Ataxie (I C).
Therapie der Reflexsynkope
| Stufe | Maßnahme | Zielgruppe / Evidenz |
|---|---|---|
| 1 | Aufklärung & Lifestyle-Änderung | Alle Patienten (I B) |
| 2 | Reduktion blutdrucksenkender Medikation | Ziel: systolisch 140 mmHg (IIa B) |
| 3 | Isometrische Gegenregulation | Bei Prodromi, Alter <60 Jahre (IIa B) |
| 4 | Midodrin, Fludrocortison | Bei rezidivierenden Synkopen (IIb B) |
Schrittmachertherapie
Eine Schrittmacherindikation bei Reflexsynkopen ist streng limitiert auf Patienten >40 Jahre mit schweren, unvorhersehbaren (prodromifreien) Synkopen und ILR-dokumentierter spontaner Asystolie >3 Sekunden (IIa B). Die DGK empfiehlt hierbei die direkte ILR-Implantation anstelle der von der ESC vorgeschlagenen Kaskade aus CSM und KTU.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf routinemäßige Schädel-CTs, EEGs und D-Dimer-Bestimmungen bei der unkomplizierten Synkope. Setzen Sie stattdessen frühzeitig auf den implantierbaren Loop-Rekorder (ILR) bei ungeklärten, rezidivierenden Ereignissen.