Synkope: Diagnostik, Therapie und Risikostratifizierung
Hintergrund
Die European Society of Cardiology (ESC) hat 2018 eine aktualisierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Synkopen publiziert. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat hierzu einen Kommentar verfasst, um die Empfehlungen für das deutsche Gesundheitswesen einzuordnen und kritisch zu bewerten.
Der Kommentar beleuchtet insbesondere Neuerungen bei der Risikostratifizierung in der Notaufnahme und die Neubewertung diagnostischer Verfahren. Ein zentraler Aspekt ist die deutliche Aufwertung des implantierbaren Loop-Rekorders (ILR) zur Abklärung ungeklärter Synkopen.
Zudem adressieren die Autoren des DGK-Kommentars strukturelle Herausforderungen in Deutschland. Hierbei wird vor allem die unzureichende ambulante Vergütungssituation für essenzielle Diagnostik wie die Kipptischuntersuchung und die ILR-Implantation kritisiert.
Klinischer Kontext
Synkopen sind ein häufiges klinisches Problem und machen einen signifikanten Anteil der Vorstellungen in Notaufnahmen aus. Etwa ein Drittel der Bevölkerung erlebt mindestens einmal im Leben eine Synkope, wobei die Inzidenz im höheren Lebensalter deutlich ansteigt.
Pathophysiologisch ist eine Synkope definiert als ein transienter Bewusstseinsverlust, der durch eine globale zerebrale Hypoperfusion verursacht wird. Sie ist charakterisiert durch einen raschen Beginn, eine kurze Dauer und eine vollständige, spontane Erholung.
Die größte klinische Herausforderung besteht darin, harmlose reflexvermittelte Synkopen von potenziell lebensbedrohlichen kardialen Ursachen zu unterscheiden. Die Basisdiagnostik stützt sich primär auf eine detaillierte Anamnese, die körperliche Untersuchung sowie ein 12-Kanal-EKG, um strukturelle Herzerkrankungen oder Arrhythmien frühzeitig zu erkennen.
Wissenswertes
Synkopen werden pathophysiologisch in drei Hauptgruppen unterteilt: reflexvermittelte (neurokardiogene) Synkopen, orthostatische Hypotonie und kardiale Synkopen. Die kardialen Ursachen umfassen strukturelle Herzerkrankungen und Arrhythmien, welche die höchste Mortalität aufweisen.
Warnsignale in der Anamnese sind Synkopen während körperlicher Belastung, im Liegen oder ohne Prodromi. Auch eine Familienanamnese mit plötzlichem Herztod in jungen Jahren deutet auf eine potenziell lebensbedrohliche kardiale Ursache hin.
Die initiale Evaluation umfasst immer eine ausführliche Eigen- und Fremdanamnese, die Messung des Blutdrucks im Liegen und Stehen sowie ein 12-Kanal-EKG. Diese einfachen Maßnahmen ermöglichen oft schon eine richtungsweisende Verdachtsdiagnose.
Im Gegensatz zu einem epileptischen Krampfanfall ist die Erholungsphase nach einer Synkope in der Regel sehr kurz und ohne ausgeprägte postiktale Verwirrtheit. Zudem treten bei einer Synkope Myoklonien meist erst nach dem Bewusstseinsverlust auf, während sie beim Krampfanfall oft initial stattfinden.
Die Kipptischuntersuchung wird vor allem bei rezidivierenden Synkopen unklarer Genese eingesetzt, wenn der Verdacht auf eine reflexvermittelte Ursache besteht. Sie dient der Provokation und Dokumentation eines vasovagalen Reflexes unter kontrollierten Bedingungen.
Die Karotissinusmassage wird bei Patienten über 40 Jahren mit unklarer Synkope angewendet, um ein Karotissinus-Syndrom zu diagnostizieren. Kontraindikationen sind unter anderem vorausgegangene transitorische ischämische Attacken, Schlaganfälle oder Strömungsgeräusche über der Arteria carotis.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie ist eine routinemäßige neurologische Diagnostik mittels Schädel-CT, MRT, EEG oder Carotis-Doppler bei unkomplizierter Synkope ohne fokale Defizite nicht indiziert. Stattdessen wird bei ungeklärter Synkope ohne Hochrisikokriterien der frühzeitige Einsatz eines implantierbaren Loop-Rekorders (ILR) empfohlen, um eine arrhythmogene Ursache sicher nachzuweisen oder auszuschließen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt ein Schädel-CT oder MRT nur bei klaren neurologischen Auffälligkeiten wie Parkinson-Symptomen, Ataxie oder kognitiven Störungen. Eine routinemäßige Durchführung ohne spezifische Verdachtsmomente wird ausdrücklich nicht empfohlen.
Gemäß der Risikostratifizierung wird eine stationäre Aufnahme auf einer Telemetriestation oder Intensivstation für Hochrisikopatienten empfohlen. Niedrigrisikopatienten ohne Hinweise auf eine kardiogene Ursache können in der Regel ambulant weiterbetreut werden.
Die Kipptischuntersuchung wird in der aktuellen Leitlinie als Bestätigungstest bei begründetem Verdacht auf eine Reflexsynkope eingestuft, nicht jedoch als allgemeiner Suchtest. Ein negatives Ergebnis schließt eine Reflexsynkope nicht sicher aus.
Ein ILR wird als wichtigstes Instrument zum Nachweis oder Ausschluss arrhythmogener Synkopen bewertet. Er wird besonders bei rezidivierenden, ungeklärten Synkopen ohne Hochrisikokriterien in der Frühphase der Abklärung empfohlen.
Eine Schrittmachertherapie wird bei Patienten über 40 Jahren mit schweren, unvorhersehbaren Reflexsynkopen und einer dokumentierten Asystolie von mehr als 3 Sekunden empfohlen. Die Leitlinie betont, dass diese Indikation mit großer Zurückhaltung gestellt werden sollte.
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Quelle: Kommentar zu den Leitlinien (2018) der European Society of Cardiology (ESC) zur Diagnostik und Therapie von Synkopen (DGK (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie), 2018). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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