Nierenerkrankungen & Schwangerschaft: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •In der Schwangerschaft sinkt das Serum-Kreatinin physiologisch ab; Werte ≥ 0,87 mg/dl gelten als pathologisch.
- •Zur GFR-Bestimmung bei Schwangeren ist die 24-Stunden-Kreatinin-Clearance der Goldstandard; gängige Formeln (MDRD, CKD-EPI) sind nicht validiert.
- •ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten sind kontraindiziert; Mittel der 1. Wahl bei Hypertonie sind Nifedipin oder Amlodipin.
- •Zur Präeklampsie-Prophylaxe wird bei chronischer Nierenkrankheit ASS 150 mg/Tag ab 11+0 bis spätestens 16+0 SSW empfohlen.
- •Mycophenolat-Mofetil und Cyclophosphamid sind teratogen und in der Schwangerschaft kontraindiziert.
Hintergrund
Die Niere passt sich physiologisch an die veränderten Umstände einer Schwangerschaft an. Das Blutvolumen und das Herzminutenvolumen nehmen zu. Damit einhergehend steigen der renale Plasmafluss und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) um etwa 50 %. Als Folge sinkt die Konzentration der über die Niere eliminierten Metabolite im mütterlichen Serum:
- Kreatinin: sinkt auf 0,4 bis 0,5 mg/dl
- Harnstoff: sinkt auf ca. 18 mg/dl
- Harnsäure: sinkt auf 3,2 bis 4,3 mg/dl
Normalbefunde außerhalb der Schwangerschaft können in der Schwangerschaft bereits erhöht sein und auf eine Nierenschädigung hinweisen.
Diagnostik der Nierenfunktion
Die Bestimmung der Nierenfunktion in der Schwangerschaft erfordert besondere Aufmerksamkeit, da gängige eGFR-Formeln (wie MDRD oder CKD-EPI) an gesunden, nicht-schwangeren Probanden entwickelt wurden und in der Schwangerschaft nicht angewandt werden sollen.
| Parameter | Grenzwert / Methode | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Serum-Kreatinin | ≥ 0,87 mg/dl (77 µmol/l) | Gilt als pathologisch und sollte nephrologisch abgeklärt werden. |
| GFR-Bestimmung | 24-Stunden-Kreatinin-Clearance | Gilt als Goldstandard in der Schwangerschaft bei speziellen Fragestellungen. |
| Proteinurie | > 300 mg/24h | Pathologisch. Quantifizierung sollte über 24h-Sammelurin oder Protein/Kreatinin-Quotient (> 30 mg/mmol) im Spot-Urin erfolgen. |
Präkonzeptionelle Beratung
Frauen mit chronischer Nierenkrankheit (CKD) haben ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen (Aborte, Frühgeburtlichkeit, Präeklampsie, fetale Wachstumsrestriktion). Das Risiko steigt mit dem Schweregrad der CKD, vorbestehendem Hypertonus und Proteinurie.
- Kontrazeption: Soll bei Einnahme teratogener Medikamente, aktiver Glomerulonephritis oder innerhalb eines Jahres nach Nierentransplantation empfohlen werden.
- Genetik: Bei bekannter oder vermuteter vererbbarer Nierenerkrankung soll eine humangenetische Beratung angeboten werden.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Einstellung muss an die Schwangerschaft angepasst werden.
Antihypertensiva
| Wirkstoffklasse | Medikamente | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Calcium-Antagonisten | Nifedipin, Amlodipin | 1. Wahl (Soll) | Sicher in Schwangerschaft und Stillzeit. |
| Zentrale Alpha-Sympathomimetika | Alpha-Methyldopa | Alternative (Kann) | Max. 2 g/Tag. |
| Beta-Blocker | Metoprolol | Eingeschränkt geeignet | Cave: Fetale Wachstumsrestriktion (IUGR), neonatale Bradykardie. |
| RAAS-Blocker | ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten | Kontraindiziert (Soll nicht) | Teratogen (Nierenversagen, Oligohydramnion). Sofort absetzen! |
| Diuretika | - | Nicht empfohlen | Potenzielle Beeinträchtigung der uteroplazentaren Perfusion. |
Immunsuppressiva
| Medikament | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Azathioprin | Geeignet | Max. Tagesdosis 2 mg/kg KG. |
| Calcineurininhibitoren | Cyclosporin A, Tacrolimus | Geeignet |
| Hydroxychloroquin | Geeignet | 200-400 mg/d. |
| Mycophenolat-Mofetil | Kontraindiziert | Teratogen. Mind. 6 Wochen vor Konzeption absetzen. |
| Cyclophosphamid | Kontraindiziert | Teratogen. Fertilitätsprotektion vor Therapie erwägen. |
Schwangerschaftsvorsorge und Management
Schwangere mit Nierenerkrankungen benötigen eine engmaschige, interdisziplinäre Betreuung.
- Präeklampsie-Prophylaxe: Sollte mit ASS 150 mg/Tag ab 11+0 bis spätestens 16+0 SSW begonnen und bis zur 34.-36. SSW fortgeführt werden.
- Thromboseprophylaxe: Frauen mit CKD G3-5 (eGFR < 60 ml/min) oder A3 (Albumin > 300 mg/g) sollten niedermolekulares Heparin (NMH) in der Schwangerschaft und bis 6-8 Wochen postpartal erhalten.
- Ultraschall: Ein frühes Organscreening (11+0 bis 13+6 SSW) und ein Fehlbildungsscreening (20-22 SSW) nach DEGUM-II-Kriterien sollten angeboten werden. Die fetale Wachstumsentwicklung sollte alle 4 Wochen kontrolliert werden.
- Anämie-Management: Blutbild alle 4 Wochen, Ferritin und Transferrinsättigung alle 12 Wochen kontrollieren. Eisentherapie sollte bei Hb < 10,5 g/dl (oral) bzw. < 8,5 g/dl (i.v.) erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Verwenden Sie zur GFR-Bestimmung bei Schwangeren keine eGFR-Formeln wie MDRD oder CKD-EPI, da diese die Nierenfunktion ungenau abbilden. Nutzen Sie bei speziellen Fragestellungen die 24-Stunden-Kreatinin-Clearance.