Endokarditis: ESC/DGK-Leitlinie 2023
📋Auf einen Blick
- •Die Behandlung sollte durch ein multidisziplinäres Endokarditis-Team erfolgen, bei Komplikationen zwingend in einem Herzklappen-Zentrum.
- •Eine Antibiotikaprophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen wird ausschließlich für Hochrisikopatienten empfohlen.
- •Die Echokardiographie (TTE, ggf. gefolgt von TEE) bleibt das primäre bildgebende Verfahren.
- •Die modifizierten ESC-Diagnosekriterien 2023 werten nun auch kardiale CT, 18F-FDG-PET/CT und WBC SPECT/CT als Hauptkriterien.
- •Die Antibiotikatherapie erfolgt zweiphasig (initial i.v., später ggf. oral) und richtet sich spezifisch nach Erreger und Klappenstatus.
Hintergrund
Die Behandlung von Patienten mit infektiöser Endokarditis (IE) erfordert ein multidisziplinäres Endokarditis-Team. Bei unkomplizierter IE kann die Behandlung in einem Zuweiserzentrum erfolgen. Bei Komplikationen (z.B. Herzinsuffizienz, schwere Klappeninsuffizienz, Abszesse, Schlaganfall oder unkontrollierte Infektion) wird eine frühzeitige Verlegung in ein Herzklappen-Zentrum empfohlen (Klasse I).
| Herzklappen-Zentrum (Zentrale Mitglieder) | Ergänzende Fachrichtungen |
|---|---|
| Kardiologe, Herzchirurg | Radiologe, Nuklearmediziner |
| Experte für kardiale Bildgebung | Neurologe, Neurochirurg |
| Infektiologe / Mikrobiologe | Nephrologe, Intensivmediziner |
Prävention und Antibiotikaprophylaxe
Eine Antibiotikaprophylaxe wird nur bei Hochrisikopatienten empfohlen (Klasse I). Bei Patienten mit mittlerem oder geringem Risiko wird sie nicht empfohlen (Klasse III).
Hochrisikopatienten (Indikation zur Prophylaxe):
- Patienten mit früherer IE
- Chirurgisch oder kathetergestützt implantierte Herzklappenprothesen
- Unbehandelte zyanotische angeborene Herzfehler (AHF)
- Patienten mit ventrikulären Unterstützungssystemen
Prophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen
Die Gabe erfolgt als Einzeldosis 30–60 Minuten vor dem Eingriff (Zahnextraktionen, Eingriffe an der Gingiva oder periapikalen Region).
| Situation | Antibiotikum | Dosis (Erwachsene) |
|---|---|---|
| Keine Allergie | Amoxicillin | 2 g p.o. |
| Keine Allergie (parenteral) | Ampicillin / Cefazolin / Ceftriaxon | 2 g i.v./i.m. bzw. 1 g i.v./i.m. |
| Penicillin-Allergie | Azithromycin oder Clarithromycin | 500 mg p.o. |
| Penicillin-Allergie | Doxycyclin | 100 mg p.o. |
Diagnostik
Die Diagnose stützt sich auf Klinik, Blutkulturen und Bildgebung. Bei Verdacht auf eine Blutkultur-negative IE (BCNIE) muss ein Mikrobiologe hinzugezogen werden, da spezielle Kulturen oder PCR-Verfahren (z.B. für C. burnetii, Bartonella spp.) notwendig sind.
Bildgebende Verfahren
- TTE: Primäres bildgebendes Verfahren bei Verdacht auf IE (Klasse I).
- TEE: Empfohlen bei negativer/nicht-diagnostischer TTE, bei Klappenprothesen/Devices oder vor Umstellung auf orale Antibiose (Klasse I).
- Kardiale CT / 18F-FDG-PET/CT: Empfohlen zur Detektion von Klappenläsionen oder paravalvulären Komplikationen, besonders bei Prothesen-Endokarditis (PVE) (Klasse I).
Modifizierte ESC-Diagnosekriterien 2023
| Kriterium-Typ | Definition |
|---|---|
| Hauptkriterien | - Positive Blutkulturen (typische Erreger in 2 unabhängigen Proben oder anhaltend positiv)<br>- Bildgebung positiv für IE (TTE/TEE, Kardiale CT, 18F-FDG-PET/CT, WBC SPECT/CT) |
| Nebenkriterien | - Prädisposition (Herzerkrankung, i.v. Drogenabusus)<br>- Fieber > 38 Grad Celsius<br>- Embolisch-vaskuläre Dissemination (z.B. Janeway-Läsionen, intrakranielle Blutungen)<br>- Immunologische Phänomene (Osler-Knötchen, Roth-Flecken, Glomerulonephritis)<br>- Mikrobiologischer Nachweis (der kein Hauptkriterium erfüllt) |
Klassifizierung:
- Definitiv: 2 Hauptkriterien ODER 1 Haupt- + 3 Nebenkriterien ODER 5 Nebenkriterien.
- Möglich: 1 Haupt- + 1-2 Nebenkriterien ODER 3-4 Nebenkriterien.
Prognostische Faktoren
Die Prognose bei Aufnahme wird durch verschiedene Faktoren bestimmt. Starke Prädiktoren für eine schlechte Prognose sind:
- Höheres Alter und Gebrechlichkeit
- Klappenprothesen-IE
- Herzinsuffizienz oder septischer Schock
- Zerebrale Komplikationen
- Infektion durch S. aureus oder Pilze
- Echokardiographisch: Periannuläre Komplikationen (Abszesse), schwere Klappeninsuffizienz, reduzierte LVEF
Antibiotikatherapie
Die Therapie erfolgt meist zweiphasig: Initial intravenös (bis zu 2 Wochen) zur Eradikation planktonischer Bakterien, gefolgt von einer Fortsetzung (i.v. oder oral) für bis zu 6 Wochen zur Elimination ruhender Bakterien.
Beispiel: Penicillin-sensible orale Streptokokken (Nativklappe)
Standardbehandlung für 4 Wochen (Nativklappe) bzw. 6 Wochen (Prothese):
| Wirkstoff | Dosis (Erwachsene) | Empfehlung |
|---|---|---|
| Penicillin G | 12–18 Millionen U/Tag i.v. (in 4–6 Dosen) | Klasse I |
| Amoxicillin | 12 g/Tag i.v. (in 4–6 Dosen) | Klasse I |
| Ceftriaxon | 2 g/Tag i.v. (in 1 Dosis) | Klasse I |
| Vancomycin | 30 mg/kg/Tag i.v. (in 2 Dosen) | Klasse I (bei Beta-Laktam-Allergie) |
(Hinweis: Für Staphylokokken, Enterokokken und resistente Stämme gelten spezifische, teils kombinierte Schemata mit (Flu)cloxacillin, Cefazolin, Daptomycin oder Gentamicin gemäß Leitlinie).
Bei Methicillin-sensiblen Staphylokokken (Nativklappe) wird (Flu)cloxacillin (12 g/Tag i.v.) oder Cefazolin (6 g/Tag i.v.) für 4-6 Wochen empfohlen (Klasse I).
💡Praxis-Tipp
Gewinnen Sie immer Blutkulturen vor Beginn der empirischen Antibiotikatherapie, um eine Blutkultur-negative Endokarditis (BCNIE) zu vermeiden. Bei unklarem TTE oder hohem klinischen Verdacht ist zwingend ein TEE durchzuführen.