Externe Kardioversion bei Schrittmacher: DGK-Leitlinie

Auf einen Blick

• Eine externe Kardioversion ist bei modernen Schrittmacher- und ICD-Systemen sicher durchführbar, erfordert aber strikte Vorsichtsmaßnahmen.
• Die Schock-Paddles müssen in anterior-posteriorer Position mit mindestens 8 cm Abstand zum implantierten Aggregat platziert werden.
• Biphasische Schocks mit aufsteigender Energie sind monophasischen Schocks vorzuziehen.
• Vor und nach der Kardioversion ist eine vollständige Systemabfrage zwingend erforderlich.
• Ein Programmiergerät muss während der gesamten Prozedur eingeschaltet am Patientenbett bereitstehen.

Hintergrund

Die externe Kardioversion ist ein effektives Verfahren zur Terminierung von Vorhofflimmern. Bei Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher, ICD oder kardialem Resynchronisationssystem (CRT) bestand in der Vergangenheit die Sorge vor passageren oder permanenten Schädigungen von Aggregat oder Elektroden. Neuere Daten zeigen jedoch, dass die externe Kardioversion bei modernen Systemen sicher durchgeführt werden kann, wenn spezifische Vorsichtsmaßnahmen (überwiegend Evidenzgrad C, Expertenkonsens) eingehalten werden.

Mögliche Komplikationen

Durch hohe Energie in unmittelbarer Nähe des Aggregats kann es zu einer Überlastung der Schutzdiode und thermischen Schäden (Antenneneffekt) kommen.

Kategorie	Mögliche Komplikationen
Technisch	Irreversible Schädigung, permanenter/vorübergehender Exitblock, Reizschwellenanstieg, Wahrnehmungsverlust (VOO/DOO), Batterieerschöpfung, Umprogrammierung, Störmodus (Power-on-reset)
Klinisch	Induktion von Kammerflimmern, Asystolie, Myokardnekrosen, Läsionen um die Elektrodenspitze

Maßnahmen zur sicheren Kardioversion

Um das Risiko für Patient und Implantat zu minimieren, empfiehlt die DGK ein strukturiertes Vorgehen in drei Phasen:

Phase	Maßnahme	Evidenzgrad
Vorher	Abfrage des Systems (Impedanzen, Batterie, Reizschwellen)	C
Vorher	Umprogrammierung der Stimulationsamplitude (≥2,5 V/0,4 ms bzw. ≥2-fache Reizschwelle; bei Schrittmacherabhängigkeit auf 4-fache Reizschwelle)	B
Vorher	Bei CRT-D/ICD: Zunächst interner Kardioversionsversuch über das System	C
Während	Programmiergerät angeschaltet am Bett lassen. Keine Abfrageköpfe mit Magnet auf dem Aggregat platzieren!	C
Während	Anterior-posteriore Paddle-Orientierung, Abstand zum Aggregat >8 cm	B
Während	Biphasische Schocks (100 J, 150 J, 200 J) bevorzugen. ≥2 min Wartezeit zwischen Schocks	C
Nachher	Unmittelbare Systemabfrage (Ausschluss Power-on-reset, Kontrolle von Batterie/Impedanz/Reizschwelle)	C
Nachher	Monitoring (EKG, Pulsoximetrie) für ≥1 Stunde	C
Nachher	Erneute Systemabfrage vor Entlassung sowie nach ca. 1 Woche	C

Besonderheiten bei der Schockabgabe

• Elektrodenposition: Eine sternal-apikale Orientierung ist strikt zu vermeiden, da das elektrische Feld an der Spitze der Ventrikelelektrode hier die größte Antennenwirkung erzeugt und das Risiko für Myokardnekrosen maximiert.
• Wartezeit: Die Pause von mindestens 2 Minuten zwischen den Schocks ist essenziell, um eine Überhitzung der Elektroden und eine Überlastung der Zener-Dioden zu verhindern.
• Vorhofflattern: Hier sollte zunächst ein Versuch mit niedriger Energie (z. B. 50 J) oder eine Überstimulation über das Programmiergerät erwogen werden.

Praxis-Tipp

Lassen Sie das Programmiergerät während der gesamten Prozedur mit geöffneter Anwendung am Patientenbett stehen. Legen Sie den Magnetkopf während des Schocks niemals auf das Aggregat, um eine asynchrone Stimulation und erhöhte Störanfälligkeit zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Welcher Abstand muss zwischen den Schock-Paddles und dem Schrittmacher eingehalten werden?

Der Abstand muss mindestens 8 cm betragen. Die Paddles sollten zwingend in anterior-posteriorer Orientierung angebracht werden.

Welche Schockform und Energie wird empfohlen?

Eine biphasische Schockabgabe mit aufsteigender Energie (100 J, 150 J, 200 J) ist einer monophasischen Abgabe vorzuziehen.

Wie lange muss zwischen zwei Schockabgaben gewartet werden?

Es sollte eine Wartezeit von mindestens 2 Minuten eingehalten werden, um eine Überhitzung der Elektroden und des Myokards zu vermeiden.

Was muss bei schrittmacherabhängigen Patienten vor der Kardioversion beachtet werden?

Die Stimulationsamplitude sollte vor dem Schock prophylaktisch auf das 4-Fache der Reizschwelle umprogrammiert werden.

Wann müssen Nachkontrollen des Schrittmachers erfolgen?

Unmittelbar nach der Kardioversion, vor der Entlassung (frühestens nach 1 Stunde Monitoring) und nochmals nach etwa 1 Woche, da Reizschwellenanstiege verzögert auftreten können.