Sachkunde CRT: Curriculum & Leitlinien-Wissen (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Die Sachkunde CRT stellt die 3. Stufe der Device-Therapie dar und setzt die Sachkunden für Herzschrittmacher- und ICD-Therapie voraus.
- •Die Indikationsstellung erfordert eine genaue Analyse von QRS-Breite (Grenzwerte 120 und 150 ms), Schenkelblockmorphologie (LSB) und NYHA-Klasse.
- •Intraoperativ ist die Testung auf Zwerchfellzucken (Phrenikusschwelle) in verschiedenen LV-Konfigurationen obligatorisch.
- •Das primäre Programmierungsziel ist eine anhaltende, sichere AV-synchrone und effektive biventrikuläre Stimulation nahe 100 %.
- •Routinemäßige Nachsorgen erfolgen nach 1 bis 3 Monaten und anschließend alle 3 bis 6 Monate.
Hintergrund
Die Sachkunde „Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) definiert die erforderlichen theoretischen Kenntnisse für die Therapie mit CRT-Systemen. Sie stellt die 3. Stufe der Sachkunden dar und setzt die Zertifizierungen „Herzschrittmachertherapie“ und „ICD-Therapie“ zwingend voraus. Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf dem Troubleshooting und der praktischen Umsetzung anhand von klinischen Beispielen.
Grundlagen und Diagnostik
Für eine erfolgreiche CRT-Therapie sind fundierte Kenntnisse der Herzinsuffizienz sowie der elektrischen und mechanischen Asynchronie notwendig.
| Diagnostik-Bereich | Relevante Parameter und Befunde |
|---|---|
| EKG | Linksschenkelblock (LSB), QRS-Breite (Grenzwerte 120 und 150 ms), stimulierte QRS-Breite bei RV-Stimulation |
| Echokardiographie | Visuelle Asynchronie im 4-Kammer-Blick („septal flash“, „apical rocking“), SPWMD, Gewebedoppler (TDI), Strain-Imaging |
| Labor & Belastung | BNP/NT-proBNP, Spiroergometrie (VO2max, anaerobe Schwelle) |
Indikation zur CRT
Die Indikationsstellung basiert auf Leitlinien und großen randomisierten Studien (z. B. CARE-HF, COMPANION, MADIT-CRT, REVERSE).
Zentrale Aspekte der Patientenselektion:
- Schenkelblockmorphologie: Präsenz eines LSB und die genaue QRS-Breite.
- NYHA-Klasse: Zu erwartende Effekte unterscheiden sich zwischen den NYHA-Klassen I–II und III–IV.
- Vorhofflimmern: Ziel ist die Prävention der Eigenüberleitung, um eine biventrikuläre Stimulation nahe 100 % zu erzielen (ggf. medikamentös oder durch His-Bündelablation).
- Konventionelle PM-Indikation: Vermeidung chronischer rechtsventrikulärer Stimulation bei eingeschränkter systolischer Funktion.
Implantation
Die Implantation erfordert eine genaue Kenntnis der Koronarsinus-Anatomie und spezifischer Sondierungstechniken.
| Operationsschritt | Wichtige Maßnahmen und Beachtungspunkte |
|---|---|
| Zugang | Punktion der V. subclavia (2–3 Punktionen) oder Präparation der V. cephalica |
| Sondenplatzierung | Zuerst RV-Sonde platzieren (Gefahr des AV-Blocks bei CS-Sondierung), CS-Sondierung mittels spezieller Katheter |
| Intraoperative Testung | Reizschwellenmessung, Test auf Zwerchfellzucken (Phrenikusschwelle), Testung der Sicherheitsmarge für Defibrillation |
Mögliche Komplikationen:
- Rhythmusstörungen (Bradykardien bei LSB, Induktion von VT/VF durch epikardiale LV-Stimulation)
- Lokale Komplikationen (Pneumothorax, Taschenhämatom)
- Sondenkomplikationen (Perforation, Dislokation, Zwerchfellstimulation)
Programmierung und Optimierung
Das primäre Ziel der Programmierung ist eine anhaltende und sichere AV-synchrone effektive biventrikuläre Stimulation ohne Phrenikusstimulation.
- AV-Zeit: Die individuelle Optimierung hat großen Einfluss auf die Hämodynamik. Sie kann echokardiographisch (z. B. aortalem VTI, transmitralem VTI) oder über aggregatspezifische Algorithmen erfolgen.
- VV-Zeit: Hat im Vergleich zur AV-Zeit eine eingeschränktere Bedeutung, kann aber ebenfalls optimiert werden.
- Telemetrie: Überwachung von Impedanz, Batteriespannung und Arrhythmien zur Früherkennung von Dekompensationen.
Definition der CRT-Response
Die Response (das Ansprechen) auf die Therapie wird multidimensional beurteilt:
- Klinisch: NYHA-Klasse, 6-Minuten-Gehtest, Rehospitalisierungen, Lebensqualität.
- Echokardiographisch: Reduktion von LVESD/LVESV, Besserung der LVEF.
- EKG: Verkürzung der QRS-Dauer.
Nachsorge
Die Nachsorge wird nach Dringlichkeit strukturiert und erfordert eine systematische Abfrage des Systems.
| Dringlichkeit | Indikationen (Beispiele) |
|---|---|
| Notfallmäßig | Anhaltende VT, „electrical storm“, repetitive Schocks, Synkope, kardiogener Schock |
| Dringlich | Phrenikusstimulation, erster Schock, Patientenalarm, Verdacht auf Systeminfektion |
| Routinemäßig | Entlassungsuntersuchung, 1–3 Monate post-op, danach alle 3–6 Monate |
Zur strukturierten Nachsorge gehören die klinische Evaluation der Herzinsuffizienz, das 12-Kanal-EKG zur Kontrolle der biventrikulären Stimulation, die telemetrische Abfrage (Batteriestatus, Impedanzen, Arrhythmien) sowie gezielte Provokationsmanöver (z. B. Oversensing-Tests, Phrenikus-Provokation).
💡Praxis-Tipp
Führen Sie bei der Nachsorge gezielte Provokationsmanöver durch (z. B. Links-/Rechtsseitenlage, Sitzen mit übergebeugtem Oberkörper), um eine positionsabhängige Phrenikusstimulation sicher auszuschließen.