Elektrische Kardioversion bei Vorhofflimmern: DGK-Leitlinie

Auf einen Blick

• Die EKV sollte stets Teil eines rhythmuskontrollierenden Gesamtkonzepts sein.
• Eine lückenlose, mindestens vierwöchige orale Antikoagulation (OAK) post-EKV ist obligat, unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score.
• Bei OAK-naiven Patienten mit Vorhofflimmern > 24h ist ein TEE zwingend erforderlich.
• Für den Erstschock sollte direkt die maximale Energie (z.B. 200 J biphasisch) gewählt werden.
• Bei Patienten mit Schrittmacher/ICD ist eine AP-Elektrodenposition mit > 8 cm Abstand zum Aggregat sowie eine Systemabfrage vor und nach EKV notwendig.

Hintergrund

Die elektrische Kardioversion (EKV) ist eine etablierte und sichere Methode zur akuten Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei persistierendem Vorhofflimmern (AF). Sie sollte in der Regel nicht als isolierte Maßnahme, sondern stets als Bestandteil eines rhythmuskontrollierenden Therapiekonzepts erfolgen.

Indikation zur EKV (ohne Therapieeskalation)	Bemerkung
Erstereignis	Bei anhaltendem Vorhofflimmern
Seltene Episoden	Bei anhaltendem Vorhofflimmern
Reversibler Trigger	z.B. Hyperthyreose, akuter Infekt, OP-getriggert, Alkoholkonsum
Blanking-Periode	Nach Katheterablation zur AF-Behandlung
Diagnostische EKV	Zur Abgrenzung symptomatischer von asymptomatischen Patienten

Antikoagulation und TEE

Die ersten 4 Wochen nach einer EKV stellen aufgrund des "atrial stunning" eine Phase erhöhter Vulnerabilität für thromboembolische Ereignisse dar.

• Post-EKV: Eine lückenlose, mindestens vierwöchige orale Antikoagulation (OAK) ist obligat – unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score und unabhängig vom Erfolg der EKV.
• Peri-EKV: Bei Neueinstellung sind DOAKs den Vitamin-K-Antagonisten vorzuziehen.

TEE-Indikation	Empfehlung
OAK-naive Patienten mit AF > 24h	Soll erfolgen (inkl. DOAK "loading dose" vor EKV)
AF-Beginn sicher < 24h	TEE kann entfallen
$\ge$ 3 Wochen suffiziente OAK	TEE in der Regel nicht erforderlich
Hochrisikopatienten (z.B. LAA-Thrombus in Anamnese, Mitralklappenvitium)	TEE unabhängig vom OAK-Status erwägen

Wichtig: Bei Nachweis eines LAA-Thrombus darf keine elektive EKV erfolgen.

Vorbereitung und Sedierung

Die EKV erfordert eine tiefe Sedierung unter kontinuierlichem Monitoring (EKG, SpO2, NIBP). Patienten müssen nüchtern sein (klare Flüssigkeiten bis 2h, feste Nahrung bis 6h vor Eingriff).

• Medikament der Wahl: Propofol (intermittierende Bolusapplikation).
• Atemwegssicherung: Guedel-Tuben sind Wendl-Tuben vorzuziehen, da letztere unter OAK ein erhöhtes Blutungsrisiko im Nasen-Rachen-Raum bergen.
• Post-Monitoring: Überwachung bis zum vollständigen Erwachen und Erreichen stabiler Vitalparameter. Es besteht für 24 Stunden keine Fahreignung.

Technische Durchführung

Parameter	Empfehlung
Elektroden	Klebe- oder Plattenelektroden (manueller Anpressdruck erhöht die Effektivität)
Position	Anteroposterior (AP) oder anterolateral/apikal (AL) sind gleichwertig
Energie (Vorhofflimmern)	Maximale Erstschockenergie (z.B. 200 J biphasisch) ist eskalierenden Protokollen überlegen
Energie (Vorhofflattern)	Niedrigere Energie (z.B. 50 J) für Erstschock möglich

Vorgehen bei nichtkonvertierbaren Patienten

Es muss zwischen einem primär erfolglosen Schock und einem frühen Rezidiv unterschieden werden.

Szenario	Empfohlenes Vorgehen
Primär erfolgloser Schock	Elektrodenkontakt prüfen, manuellen Druck ausüben, maximale Energie sicherstellen. Ggf. Schockvektor wechseln (AP zu AL oder umgekehrt).
Frühes Rezidiv	Keine Erhöhung der Schockenergie. Reversible Faktoren (z.B. Elektrolyte, Infekt) korrigieren.
Medikamentöse Eskalation	Vor erneutem Schock akute i.v.-Gabe eines Antiarrhythmikums (z.B. Amiodaron oder Flecainid) erwägen.

Hinweis: Eine routinemäßige Abgabe von mehr als 3 Schocks in gleicher Orientierung ohne unterstützende Gabe eines Antiarrhythmikums wird nicht empfohlen.

Besondere Patientengruppen

• Schrittmacher/ICD (CIED): AP-Position der Elektroden mit > 8 cm Abstand zum implantierten Aggregat. Eine Abfrage des Systems vor und nach der EKV ist obligat. Bei ICD/CRT-D-Patienten kann ein interner Schock erwogen werden.
• Schwangere: Die EKV gilt in allen Phasen der Schwangerschaft als sicher. Empfohlen wird die AP-Position in Kurznarkose (Analgosedierung bevorzugt) unter Überwachung maternaler und ggf. fetaler Vitalparameter (CTG).
• Adipositas: Aufgrund des erhöhten Thoraxwiderstands sind die maximale Erstschockenergie und ein starker manueller Anpressdruck zwingend erforderlich.
• Z.n. LAA-Okklusion/Exzision: Auch hier ist ein TEE vor EKV indiziert, falls keine 3-wöchige OAK vorliegt, da Thromben am postoperativen Stumpf oder an anderen kardialen Stellen entstehen können.

Praxis-Tipp

Verwenden Sie bereits für den ersten Schock die maximale Energie (z.B. 200 J biphasisch). Dies erzielt höhere Konversionsraten als ein aufsteigendes Energieprotokoll und erhöht die Komplikationsrate nicht.

Häufig gestellte Fragen

Wann ist ein TEE vor der Kardioversion zwingend erforderlich?

Bei OAK-naiven Patienten mit Vorhofflimmern, das länger als 24 Stunden besteht. Bei einer suffizienten OAK über mindestens 3 Wochen kann in der Regel auf ein TEE verzichtet werden.

Wie lange muss nach einer elektrischen Kardioversion antikoaguliert werden?

Mindestens 4 Wochen lückenlos, unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score und unabhängig davon, ob die Kardioversion erfolgreich war oder nicht.

Welche Schockenergie sollte beim ersten Versuch gewählt werden?

Es wird direkt die maximale Energie (bei modernen biphasischen Defibrillatoren meist 200 J) empfohlen, da dies die Erfolgsrate signifikant erhöht. Bei Vorhofflattern kann mit 50 J begonnen werden.

Darf eine EKV bei Patienten mit Herzschrittmacher oder ICD durchgeführt werden?

Ja. Die Elektroden sollten anteroposterior (AP) mit mindestens 8 cm Abstand zum Aggregat geklebt werden. Das System muss vor und nach der Prozedur zwingend abgefragt werden.

Was ist zu tun, wenn direkt nach dem Schock ein frühes Rezidiv auftritt?

In diesem Fall ist eine Erhöhung der Schockenergie nicht sinnvoll. Stattdessen sollte vor einem erneuten Schock die akute i.v.-Gabe eines Antiarrhythmikums (z.B. Amiodaron) erwogen werden.