Akute Lungenembolie: Interventionelle Therapie (DGK)
📋Auf einen Blick
- •Bei akuter Lungenembolie mit hohem Risiko ist die systemische Thrombolyse die Standardtherapie (Klasse I).
- •Kathetergestützte Verfahren sind bei therapierefraktärer Instabilität, erfolgloser Lyse oder Kontraindikationen indiziert.
- •Die Etablierung multidisziplinärer Lungenembolie-Teams (LET) wird für eine schnelle, risikoadaptierte Entscheidungsfindung empfohlen (Klasse IIa).
- •Eine mechanische Kreislaufunterstützung (z.B. VA-ECMO) dient nur als Überbrückung zur Reperfusionstherapie (Klasse IIb).
- •Nach 3 bis 6 Monaten Antikoagulation sollte eine Nachsorge zum Ausschluss einer chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) erfolgen.
Hintergrund
Die akute Lungenembolie (LE) ist ein potenziell lebensbedrohliches kardiovaskuläres Syndrom. Die Beurteilung der vitalen Gefährdung und die therapeutische Strategie basieren auf der Einschätzung des frühen Sterblichkeitsrisikos. Eine Hochrisiko-LE ist durch eine manifeste oder unmittelbar drohende hämodynamische Instabilität definiert.
Risikostratifizierung und Monitoring
Die Überwachung von LE-Patienten richtet sich primär nach der Risikoklasse. Bei hämodynamisch stabilen Patienten wird der PESI- oder sPESI-Score zur Unterscheidung zwischen intermediärem und niedrigem Risiko empfohlen.
| Risiko | Versorgungsstufe | Monitoring |
|---|---|---|
| Hoch | Intensivstation, alternativ Schockraum | Kontinuierliches hämodynamisches Basismonitoring |
| Intermediär-hoch | Intermediate-Care-Station (IMC) | Diskontinuierliches hämodynamisches Basismonitoring |
| Intermediär-niedrig | Normalstationäre Behandlung | Kein hämodynamisches Basismonitoring notwendig |
| Niedrig | Ambulante Behandlung | Kein hämodynamisches Basismonitoring notwendig |
Systemische Thrombolyse
Die systemische intravenöse Thrombolyse wird bei Patienten mit akuter LE und hohem Risiko mit einem hohen Empfehlungsgrad (Klasse I) befürwortet. Bei intermediär-hohem Risiko wird sie als Erstlinientherapie nicht empfohlen.
| Substanz | Volldosis | Beschleunigtes Schema |
|---|---|---|
| rtPA (Alteplase) | 100 mg über 2 h | 0,6 mg/kg über 15 min (max. 50 mg) |
| Streptokinase | 250.000 IE (30 min), dann 100.000 IE/h (12–24 h) | 1,5 Mio. IE über 2 h |
| Urokinase | 4400 IE/kg (10 min), dann 4400 IE/kg/h (12–24 h) | 3 Mio. IE über 2 h |
Absolute Kontraindikationen gegen eine Thrombolyse umfassen unter anderem:
- Anamnese eines hämorrhagischen Schlaganfalls oder Schlaganfalls unklarer Genese
- Ischämischer Schlaganfall in den letzten 6 Monaten
- Tumorerkrankung des zentralen Nervensystems
- Schweres Trauma, chirurgischer Eingriff oder Kopfverletzung in den letzten 3 Wochen
- Blutungsdiathese oder aktive Blutung
Kathetergestützte Therapien
Eine Reperfusionstherapie mittels kathetergestützter Verfahren (Thrombusfragmentation/-aspiration) ist zu erwägen bei:
- Manifester, therapierefraktärer Kreislaufinstabilität
- Nach erfolgloser systemischer thrombolytischer Behandlung
- Hohem Blutungsrisiko und Kontraindikation(en) gegen eine systemische Thrombolyse
| Interventionelle Technik | System-Beispiele | Wirkmechanismus |
|---|---|---|
| Kathetergestützte Thrombolyse (KTL) | Uni-Fuse, Cragg-McNamara | Katheter mit mehreren Seitlöchern |
| Ultraschall-assistierte Thrombolyse | EkoSonic | Ultraschall-assistierte Thrombolyse |
| Kathetergestützte Thrombektomie | Pronto XL, Aspirex, Indigo, FlowTriever | Aspiration, mechanische Fragmentierung |
Kathetergestützte Verfahren sollten grundsätzlich von einer parenteralen Antikoagulation mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin begleitet werden.
Mechanische Kreislaufunterstützung
Eine mechanische Kreislaufunterstützung (z.B. venoarterielle ECMO) ist kein eigenständiges kausales Behandlungsverfahren für akute Lungenembolien. Sie kann als Überbrückung in Kombination mit einer kathetergestützten Intervention oder operativen Embolektomie eingesetzt werden (Klasse IIb).
| System | Kanülierung | Fluss |
|---|---|---|
| ECMO | Arteriell und venös femoral | Max. 7,0 l/min |
| Impella RP | Venös femoral | 4,0 l/min |
| ProtekDuo mit TandemHeart | Venös jugular | 4,5 l/min |
Multidisziplinäres Lungenembolie-Team (LET)
Die Etablierung multidisziplinärer Lungenembolie-Teams wird empfohlen (Klasse IIa). Ziel ist es, Therapieentscheidungen bei akuten Lungenembolien (hohes und intermediär-hohes Risiko) zu koordinieren und zu beschleunigen. Das Team sollte Spezialisten aus Kardiologie, Notfallmedizin, Intensivmedizin, Radiologie sowie Chirurgie/Pneumologie umfassen und über eine 24-h-Verfügbarkeit verfügen.
Nachsorge und chronische Lungenembolie
Nach einer akuten LE wird in 0,5–4 % der Fälle eine chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) diagnostiziert.
- Eine ambulante Vorstelllung und Nachsorge aller Patienten wird nach 3- bis 6-monatiger therapeutischer Antikoagulation empfohlen.
- Bei Verdacht auf CTEPH sollte eine weitere Diagnostik (Ventilations-Perfusions-Szintigraphie) und Therapieplanung in einem CTEPH-Expertenzentrum erfolgen.
💡Praxis-Tipp
Aktivieren Sie bei Patienten mit Hochrisiko- oder intermediär-hoher Risiko-Lungenembolie frühzeitig das multidisziplinäre Lungenembolie-Team (LET), um Reperfusionsstrategien proaktiv festzulegen. Nutzen Sie bei absoluten Kontraindikationen gegen eine systemische Lyse kathetergestützte Aspirationssysteme ohne periprozedurale Heparingabe.