Akuttherapie ischämischer Schlaganfall: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Alle akuten Schlaganfallpatienten sollen auf einer Stroke Unit behandelt werden.
- •Systemische Thrombolyse mit Alteplase (0,9 mg/kg) innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn.
- •Mechanische Thrombektomie bei Großgefäßverschluss im vorderen Kreislauf innerhalb von 6 Stunden.
- •Blutdrucksenkung vor Thrombolyse auf ≤ 180/105 mmHg; ohne Rekanalisationstherapie erst ab ≥ 220/120 mmHg.
- •Sauerstoffgabe nur bei Sättigung < 95 %, keine routinemäßige Gabe.
- •Frühe Sekundärprävention mit 100-300 mg ASS innerhalb von 24-48 Stunden.
Hintergrund
Die Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls erfordert ein schnelles und zielgerichtetes Management. Laut der aktuellen AWMF-Leitlinie sollen alle akuten Schlaganfallpatienten auf einer Stroke Unit behandelt werden. Dies gilt auch für Patienten mit einer TIA-Symptomatik innerhalb der letzten 48 Stunden.
Prähospitales Screening und Diagnostik
Zur prähospitalen Erkennung sollte eine etablierte Skala angewendet werden. Bei allen Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall, die Kandidaten für eine Reperfusionstherapie sind, soll eine sofortige Bildgebung des Gehirns (CT oder MRT) erfolgen.
| Screening-Tool | Parameter | Sensitivität | Spezifität |
|---|---|---|---|
| FAST | Face, Arm, Speech, Time | 82 % | 83 % |
| ROSIER | Recognition of Stroke in the Emergency Room | 93 % | 83 % |
| LAPSS | Los Angeles Prehospital Stroke Screen | 59 % | 85 % |
Basismaßnahmen und Vitalparameter
Ein engmaschiges klinisches Monitoring (z.B. alle 6 bis 8 Stunden) ist sinnvoll.
- Sauerstoff: Gabe nur bei Sättigung < 95 %. Eine routinemäßige Sauerstoffgabe sollte nicht erfolgen.
- Glukose: Blutzucker in den ersten 72 Stunden überwachen. Zielbereich: 70-200 mg/dl. Hypoglykämien (< 60 mg/dl) umgehend ausgleichen. Keine routinemäßige kontinuierliche i.v.-Insulingabe zur strengen Blutzuckerkontrolle.
- Körpertemperatur: Messung alle 4 Stunden (erste 48h). Bei > 37,5 °C Ursachensuche und ggf. Antipyretika (z.B. Paracetamol). Keine prophylaktische Paracetamol-Gabe.
Blutdruckmanagement
Das Blutdruckmanagement richtet sich nach der geplanten Rekanalisationstherapie und Begleiterkrankungen.
| Klinische Situation | Ziel-Blutdruck / Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| Vor Thrombolyse / Thrombektomie | ≤ 180/105 mmHg | Zwingende Voraussetzung für Rekanalisation |
| Ohne Rekanalisationstherapie | Senkung erst ab ≥ 220/120 mmHg | Moderate Senkung (max. 15-25 %) in den ersten 24h |
| Hypertensiver Notfall* | Sofortige Senkung | *z.B. Herzinsuffizienz, Aortendissektion, Eklampsie |
| Hypotonie (< 120 mmHg systolisch) | Kristalloide Infusionslösung | Bei Hinweisen auf Exsikkose |
Rekanalisationstherapie
Die Reperfusion soll so früh wie möglich erfolgen.
| Therapie | Zeitfenster | Indikation & Dosierung |
|---|---|---|
| Systemische Thrombolyse | < 4,5 Stunden | Alteplase (0,9 mg/kg, max. 90 mg). 10 % als Bolus, Rest über 60 Min. |
| Thrombolyse (erweitert) | 4,5 - 9 Stunden / Wake-up | Bei Nachweis eines Mismatch (DWI/FLAIR oder Kern/Penumbra). |
| Mechanische Thrombektomie | < 6 Stunden | Bei Verschluss einer großen Arterie im vorderen Kreislauf. |
| Thrombektomie (erweitert) | > 6 Stunden | Bei Nachweis von rettbarem Risikogewebe (erweiterte Bildgebung). |
Hinweis: Tenecteplase kann als Alternative zur Alteplase im 4,5-Stunden-Zeitfenster in Betracht gezogen werden. Patienten im 4,5-Stunden-Zeitfenster mit Indikation zur Thrombektomie sollen vorab eine Thrombolyse erhalten (Bridging), sofern keine Kontraindikationen bestehen.
Frühe Sekundärprävention
- ASS: Patienten sollen innerhalb von 24-48 Stunden 100-300 mg ASS erhalten.
- Duale Plättchenhemmung (DAPT): Soll nicht routinemäßig erfolgen. Ausnahmen: Ausgewählte Patienten mit leichtem nicht-kardioembolischem Schlaganfall oder Hochrisiko-TIA können innerhalb von 24 Stunden eine DAPT (ASS + Clopidogrel oder ASS + Ticagrelor) erhalten.
Thromboseprophylaxe
Bei immobilen Patienten besteht ein hohes Thromboembolierisiko.
| Maßnahme | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Intermittierende pneumatische Kompression (IPC) | Sollte angewendet werden | Bei immobilen Patienten ohne offene Wunden an den Beinen. |
| Medikamentöse Prophylaxe (LMWH / UFH) | Kann erwogen werden | Strenge Nutzen-Risiko-Abwägung bzgl. Blutungsrisiko. |
| Kompressionsstrümpfe | Sollen NICHT verwendet werden | Keine Evidenz für Nutzen, potenzielles Schadensrisiko. |
Intensivmedizinische Maßnahmen
Bei einem großen, raumfordernden Hirninfarkt im Stromgebiet der A. cerebri media (Maligner Mediainfarkt) gelten folgende Empfehlungen zur Hemikraniektomie (innerhalb von 48 Stunden):
- Patienten ≤ 60 Jahre: Hemikraniektomie soll zur Verbesserung der Überlebenschance erfolgen.
- Patienten > 60 Jahre: Hemikraniektomie kann erfolgen (strenge individuelle Abwägung von Patientenwille und Rehabilitationspotenzial).
💡Praxis-Tipp
Senken Sie den Blutdruck bei Patienten ohne geplante Rekanalisationstherapie in den ersten 24 Stunden nur bei Werten ≥ 220/120 mmHg. Vor einer Thrombolyse muss der Blutdruck jedoch zwingend auf ≤ 180/105 mmHg eingestellt werden.