DGIM Klug entscheiden: Internistische Intensivmedizin

Hintergrund

Die Initiative "Klug entscheiden" der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) formuliert evidenzbasierte Empfehlungen zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Im Bereich der internistischen Intensivmedizin adressiert die Leitlinie häufige klinische Herausforderungen wie das akute Lungenversagen (ARDS), die Sepsis, das hämodynamische Monitoring sowie die Ernährungstherapie. Ziel der Empfehlungen ist es, durch klare Positiv- und Negativ-Kriterien eine Über- und Unterversorgung zu vermeiden, die Patientensicherheit auf der Intensivstation zu erhöhen und Behandlungsabläufe zu optimieren.

Empfehlungen

Die DGIM formuliert in ihrer Initiative klare Empfehlungen für den intensivmedizinischen Alltag:

Beatmung und Sedierung *

Lungenprotektive Beatmung

Zur Prophylaxe und Behandlung des akuten Lungenversagens (ARDS) empfiehlt die Leitlinie eine lungenprotektive Beatmung. Laut DGIM senkt dies bei bestehendem ARDS die Mortalität signifikant. Es wird ein physiologisches Tidalvolumen von ca. 6 ml/kg (4–8 ml/kg) Standard-Körpergewicht und ein endinspiratorischer Atemwegsdruck (PEI) von ≤ 30 cm H2O empfohlen. *

Sedierung

Gemäß der Empfehlung sollen beatmete Intensivpatienten ohne spezifische Indikation keine tiefe Sedierung erhalten. Das primäre Ziel ist laut Leitlinie ein wacher und kooperativer Patient. Die Sedierungstiefe soll regelmäßig mit validierten Scores (z. B. RASS) dokumentiert und ein Delir-Screening durchgeführt werden.

Sepsis und Infektionen *

Antibiotikagabe

Bei schwerer Sepsis und septischem Schock wird eine rasche, kalkulierte und hochdosierte Antibiotikatherapie empfohlen. Nach Abnahme von Blutkulturen soll diese laut DGIM unverzüglich, möglichst innerhalb einer Stunde nach Diagnosestellung, erfolgen. *

Therapiedauer

Auf eine unnötig lange Antibiotikatherapie soll verzichtet werden. Bei klinisch stabilisierten Patienten können Antibiotika laut Leitlinie oft nach 7–10 Tagen abgesetzt werden (Ausnahmen bilden z. B. Endokarditis oder S. aureus-Infektionen).

Volumentherapie und Transfusion *

Volumensteuerung

Der zentrale Venendruck (ZVD) soll laut Leitlinie nicht als primärer Parameter zur Steuerung der Volumentherapie eingesetzt werden. Stattdessen wird die Nutzung von klinischen Befunden, Echokardiographie oder funktionellem hämodynamischem Monitoring (z. B. Beinhebeversuch) empfohlen. *

Kolloide

Synthetische Kolloide sollen bei Volumenmangelzuständen nicht als Erstlinientherapie eingesetzt werden. Bevorzugt sollen balancierte kristalloide Lösungen verwendet werden. *

Bluttransfusion

Kardiorespiratorisch stabile, nicht blutende Patienten mit einem Hämoglobin-Wert > 7 g/dl sollen in der Regel keine Erythrozytentransfusionen erhalten.

Ernährung und Therapieziel *

Ernährung

Bei Intensivpatienten soll laut DGIM frühzeitig (in den ersten 24–48 Stunden) mit einer bevorzugt enteralen Ernährung begonnen werden, um die Integrität der Darmmukosa zu erhalten. *

Therapieziel

Das Behandlungsteam soll frühzeitig und fortlaufend das Therapieziel, die medizinische Indikation sowie den Patientenwillen evaluieren.

Kontraindikationen

Spezifische Kontraindikationen gemäß der DGIM-Empfehlung

Synthetische Kolloide (z. B. HAES)

Werden von der Leitlinie bei Sepsis als kontraindiziert eingestuft, da sie in Studien mit einer erhöhten Mortalität und einer höheren Rate an Nierenversagen assoziiert waren. *

Enterale Ernährung

Ist laut Leitlinie bei Vorliegen von schwerem Schock, unkontrollierter gastrointestinaler Blutung oder Ileus kontraindiziert. *

Tiefe Sedierung

Gilt als nicht indiziert, sofern keine spezifischen Gründe (wie chirurgische Indikationen, Hirndrucksymptomatik oder die Unterdrückung einer akzelerierten Spontanatmung bei schwerem ARDS) vorliegen.

Praxis-Tipp

Laut der DGIM-Leitlinie stellt ein signifikanter Abfall des Procalcitonins eine wichtige Entscheidungshilfe dar, um die Dauer einer Antibiotikatherapie bei klinisch stabilisierten Intensivpatienten sicher auf 7 bis 10 Tage zu begrenzen.

Häufig gestellte Fragen

Wann soll bei einer Sepsis mit der Antibiotikatherapie begonnen werden?

Die Leitlinie empfiehlt, bei schwerer Sepsis und septischem Schock die kalkulierte Antibiotikatherapie unverzüglich, möglichst innerhalb einer Stunde nach Diagnosestellung und nach Abnahme von Blutkulturen, zu beginnen.

Welches Tidalvolumen wird für die lungenprotektive Beatmung empfohlen?

Gemäß der DGIM-Empfehlung sollte die Beatmung mit physiologischen Tidalvolumina von ca. 6 ml/kg (4–8 ml/kg) Standard-Körpergewicht erfolgen.

Ab welchem Hb-Wert wird eine Bluttransfusion bei stabilen Intensivpatienten empfohlen?

Laut Leitlinie sollen kardiorespiratorisch stabile, nicht blutende Intensivpatienten mit einer Hämoglobin-Konzentration von über 7 g/dl in der Regel keine Bluttransfusionen erhalten.

Dürfen synthetische Kolloide wie HAES bei Sepsis eingesetzt werden?

Nein, die Leitlinie stuft synthetische Kolloide wie HAES bei Sepsis als kontraindiziert ein, da sie mit einer erhöhten Mortalität und einer höheren Rate an Nierenversagen assoziiert sind.

Wie soll die Volumentherapie gesteuert werden, wenn nicht über den ZVD?

Es wird empfohlen, die Volumentherapie anhand von klinischen Untersuchungsbefunden, sonographischen Verfahren sowie Methoden des funktionellen hämodynamischen Monitorings (wie dem Beinhebeversuch) zu steuern.