Innere Medizin: DGIM Klug entscheiden 2024
Hintergrund
Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) hat im April 2024 acht neue „Klug entscheiden“-Empfehlungen veröffentlicht. Diese adressieren gezielt Über- und Unterversorgung in der Inneren Medizin.
Die aktuellen Empfehlungen umfassen fünf Negativ- und drei Positivempfehlungen. Sie stammen aus den Schwerpunkten Gastroenterologie, Hämatologie und Onkologie, Infektiologie, Kardiologie sowie Nephrologie.
Die Auswahl der Themen basiert auf Wahrnehmungen aus dem Versorgungsalltag und orientiert sich an der verfügbaren Evidenz. Ziel ist es, bestehende Leitlinien der Schwerpunktgesellschaften punktuell zu verstärken oder zu ergänzen.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert acht Kernempfehlungen aus fünf Fachbereichen:
Nephrologie
Die Leitlinie empfiehlt, Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) oder ACE-Hemmer bei einem Absinken der eGFR auf < 30 ml/min/1,73 m² im Rahmen eines chronischen Nierenversagens in der Regel nicht abzusetzen.
Bei einer Hyperkaliämie unter RAS-Blockade wird geraten, zunächst andere Maßnahmen auszuschöpfen. Dazu zählen eine Optimierung der Diuretika-Gabe, die Korrektur einer metabolischen Azidose oder die Gabe von Kaliumbindern.
Hämatologie und Onkologie
Es wird von einer routinemäßigen antibakteriellen Prophylaxe bei Neutropenie abgeraten, sofern keine Hochrisikosituation vorliegt. Die Indikation richtet sich nach Schweregrad und Dauer:
| Neutropenie-Grad | Erwartete Dauer | Zusätzliche Risikofaktoren | Empfehlung zur Antibiotikaprophylaxe |
|---|---|---|---|
| > 0,5 G/L | beliebig | irrelevant | Keine Prophylaxe |
| < 0,5 G/L | ≤ 7 Tage | keine | Keine Prophylaxe |
| < 0,5 G/L | ≤ 7 Tage | vorhanden (z.B. Herzinsuffizienz) | Individuelle Abwägung |
| < 0,5 G/L | > 7 Tage | irrelevant | Individuelle Abwägung nach Risikoprofil |
Zudem soll bei klinisch stabilen Personen mit persistierendem Fieber in der Neutropenie keine routinemäßige Umstellung der empirischen Antibiotikatherapie erfolgen. Eine empirische Umstellung ist laut Leitlinie erst bei klinischer Verschlechterung oder nach mindestens 96 Stunden zu diskutieren.
Infektiologie
Die Leitlinie rät strikt davon ab, oberflächliche Abstriche von chronischen Wunden ohne klinische Infektionszeichen (wie Rötung, Schmerz, Eiter) zu entnehmen. Sollten dennoch Abstriche entnommen worden sein, wird empfohlen, die Kulturergebnisse nicht zu therapieren.
Bei anamnestisch angegebener Penicillinallergie wird eine eingehende Evaluierung vor Beginn einer Antibiotikatherapie empfohlen. Hierfür bietet sich ein validierter Score (z.B. PEN-FAST) an, um den unnötigen Einsatz von Zweitlinienantibiotika zu vermeiden.
Kardiologie
Bei älteren Menschen (über 80 Jahre) mit permanentem Vorhofflimmern sollte gemäß Leitlinie keine Therapie mit Antiarrhythmika erfolgen. Hier steht der Schutz vor Thromboembolien sowie die Frequenzregulation im Mittelpunkt.
Im Gegensatz dazu wird bei neu diagnostiziertem Vorhofflimmern (< 12 Monate) und kardiovaskulärem Risiko (CHA2DS2-VASc-Score ≥ 2) eine frühe antiarrhythmische Therapie empfohlen. Dies ist mit einem verbesserten kardiovaskulären Outcome verbunden.
Gastroenterologie
Bei einer Adipositas-assoziierten Fettleber (MASLD) wird eine Gewichtsreduktion angestrebt. Die Leitlinie definiert hierfür klare Zielwerte:
| Gewichtsreduktion | Erwarteter klinischer Effekt |
|---|---|
| ≥ 5 % | Rückgang der Leberverfettung und der Transaminasen |
| ≥ 10 % | Vollständige Rückbildung der Steatohepatitis (MASH) und Regression der Fibrose |
Kalorienreduktion und qualitative Ernährungsumstellungen sollten zusammen mit körperlichem Training die ersten Maßnahmen vor operativen oder medikamentösen Eingriffen sein.
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich davor, oberflächliche Abstriche von chronischen Wunden ohne klinische Infektionszeichen zu entnehmen oder deren Ergebnisse antibiotisch zu behandeln. Zudem wird betont, dass die Mehrzahl der anamnestisch angegebenen Penicillinallergien unbegründet ist. Es wird eine strukturierte Evaluierung (z.B. per PEN-FAST-Score) empfohlen, um den Einsatz von Zweitlinienantibiotika und daraus resultierende Resistenzen zu vermeiden.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker bei einem Absinken der eGFR auf unter 30 ml/min/1,73 m² in der Regel nicht abzusetzen. Auch bei einer Hyperkaliämie sollten zunächst andere Maßnahmen wie eine Diuretika-Optimierung ausgeschöpft werden.
Ein Abstrich wird nur bei klinischen Zeichen einer Infektion wie Schmerzen, Rötung, Überwärmung oder eitrigen Belägen empfohlen. Bei Verdacht auf eine Infektion rät die Leitlinie zu Gewebeproben aus tieferen Schichten anstelle von oberflächlichen Abstrichen.
Da nur etwa 1 % der Bevölkerung eine echte Allergie aufweist, wird eine eingehende Evaluierung vor der Antibiotikagabe empfohlen. Hierfür kann laut Leitlinie ein validiertes Instrument wie der PEN-FAST-Score genutzt werden.
Bei neu diagnostiziertem Vorhofflimmern (unter 12 Monaten) und einem CHA2DS2-VASc-Score von mindestens 2 wird eine antiarrhythmische Therapie empfohlen. Dies soll das kardiovaskuläre Outcome signifikant verbessern.
Die Leitlinie empfiehlt bei einer Adipositas-assoziierten Fettleber eine Gewichtsreduktion von mindestens 5 %. Ab einer Reduktion von 10 % kann laut Studien sogar eine vollständige Rückbildung der Steatohepatitis (MASH) erreicht werden.
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Quelle: DGIM Klug entscheiden: Apil 2024. Acht neue Empfehlungen aus den Schwerpunkten Gastroenterologie, Hämatologie/Onkologie, Infektiologie, Kardiologie und Nephrologie. (DGIM, 2024). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.