Arzneimitteltherapie bei Multimorbidität: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bei Kombination von NSAR, Thrombozytenaggregationshemmern (TAH), Antikoagulanzien oder Glukokortikoiden ist regelhaft ein PPI-Magenschutz indiziert.
- •Die 'Triple Whammy'-Kombination aus ACE-Hemmer, Diuretikum und NSAR ist wegen des Risikos eines akuten Nierenversagens strikt zu vermeiden.
- •Ältere Patienten (>65 Jahre) sollten keine trizyklischen Antidepressiva (anticholinerge Nebenwirkungen) oder Amantadin (Delirrisiko) erhalten.
- •Die Kombination von Opioiden und Tranquilizern ist wegen erhöhter Mortalität kontraindiziert.
- •ASS zur Thrombozytenaggregationshemmung darf nicht mit Ibuprofen kombiniert werden, da die kardioprotektive Wirkung aufgehoben wird.
Hintergrund
Die parallele Anwendung von Leitlinien für Einzelerkrankungen kann bei Patienten mit Multimorbidität zu gefährlicher Polypharmazie und riskanten Arzneimittelinteraktionen führen. Die S2k-Leitlinie "Arzneimitteltherapie bei Multimorbidität" der AWMF und DGIM liefert konkrete Handlungsempfehlungen zur Risikominimierung, unterteilt in Positiv-Empfehlungen (sinnvolle Ergänzungen), Negativ-Empfehlungen (zu vermeidende Therapien) und Risiko-Hinweise (gefährliche Kombinationen).
Positiv-Empfehlungen: Indikation für PPI-Magenschutz
Um das Risiko gastrointestinaler Blutungen zu minimieren, wird bei bestimmten Kombinationstherapien regelhaft die Verordnung eines Protonenpumpeninhibitors (PPI) empfohlen (starker Konsens). Bei einer Monotherapie mit NSAR, Thrombozytenaggregationshemmern (TAH) oder Glukokortikoiden ist ein PPI ohne Vorliegen weiterer Risikofaktoren hingegen nicht indiziert.
| Basis-Therapie | Kombinationspartner | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| TAH (z.B. ASS) | NSAR | PPI verordnen | Bei Clopidogrel Omeprazol/Esomeprazol meiden |
| TAH | Antikoagulans | PPI verordnen | - |
| TAH | Systemisches Glukokortikoid | PPI verordnen | Bei Clopidogrel Omeprazol/Esomeprazol meiden |
| TAH | SSRI (Antidepressiva) | PPI verordnen | Bei Clopidogrel Omeprazol/Esomeprazol meiden |
| NSAR | Systemisches Glukokortikoid | PPI verordnen | - |
| NSAR | Antikoagulans | PPI verordnen | - |
| TAH | Weiterer TAH (Duale Therapie) | PPI verordnen | - |
Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)
- Symptomatische pAVK: Behandlung mit Clopidogrel oder ASS.
- Lipidsenker: Alle Patienten mit pAVK sollen ein Statin erhalten.
- Nach peripherer Bypass-Operation: Monotherapie mit einem TAH.
- Asymptomatische pAVK: Keine Therapie mit TAH indiziert.
Negativ-Empfehlungen für spezifische Patientengruppen
| Wirkstoff | Patientengruppe / Indikation | Empfehlung & Begründung |
|---|---|---|
| Allopurinol / Febuxostat | Asymptomatische Hyperurikämie | Nicht indiziert ohne Gichtanfall/Tophi in der Anamnese. |
| Trizyklische Antidepressiva | Ältere Patienten (>65 Jahre) | Nicht anwenden wegen anticholinerger Nebenwirkungen. |
| Amantadin | Ältere Parkinson-Patienten | Nicht anwenden wegen hohem Risiko für Delir. |
Kritische Arzneimittelinteraktionen (Risiko-Hinweise)
Die Leitlinie warnt eindringlich vor bestimmten Kombinationen, die zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen können.
| Medikament 1 | Medikament 2 | Risiko | Management |
|---|---|---|---|
| ACE-Hemmer | Sartane (ARB) | Hyperkaliämie, Hypotonie | Nicht kombinieren |
| ACE-Hemmer / ARB | Trimethoprim / Cotrimoxazol | Hyperkaliämie, plötzlicher Herztod | Nicht kombinieren |
| ACE-Hemmer / ARB | Diuretikum + NSAR | Akutes Nierenversagen (Triple Whammy) | Nicht kombinieren |
| Opioide | Tranquilizer (Benzodiazepine) | Überdosierung, erhöhte Mortalität | Nicht kombinieren |
| Citalopram / Escitalopram | QTc-verlängernde Medikamente | Torsade-de-pointes, plötzlicher Herztod | Nicht kombinieren |
| Makrolide (Azithromycin) | QTc-verlängernde Medikamente | Plötzlicher Herztod | Nicht kombinieren |
| Clarithromycin | Simvastatin / Lovastatin | Rhabdomyolyse | Nicht kombinieren |
| Azathioprin | Allopurinol / Febuxostat | Schwere Knochenmarksuppression | Nicht kombinieren |
| ASS (kardioprotektiv) | Ibuprofen | Aufhebung der ASS-Wirkung | Nicht kombinieren |
| Fluconazol / Itraconazol | Vitamin-K-Antagonisten (VKA) | Schwere Blutungen | Nicht kombinieren |
| Rifampicin | Apixaban / VKA / Kontrazeptiva | Wirkverlust der Partner-Medikamente | Nicht kombinieren |
| Fluorchinolone | Multivalente Kationen (Ca, Fe, Mg) | Wirkverlust des Antibiotikums | Zeitversetzt einnehmen |
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Verordnung von NSAR oder systemischen Glukokortikoiden immer auf die Begleitmedikation: Sobald ein Thrombozytenaggregationshemmer oder Antikoagulans im Spiel ist, muss zwingend ein PPI angesetzt werden. Vermeiden Sie zudem die 'Triple Whammy'-Kombination strikt.