Neurologische Reha bei Koma: DGIM S3-Leitlinie
Hintergrund
Die S3-Leitlinie der DGIM und der Deutschen Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) behandelt die neurologische Rehabilitation bei Koma und schwerer Bewusstseinsstörung (Disorder of Consciousness, DoC) im Erwachsenenalter. Der Fokus liegt auf der subakuten und chronischen Krankheitsphase, die mehr als vier Wochen nach der akuten Hirnschädigung beginnt.
Ursächlich für eine schwere Bewusstseinsstörung sind häufig akute Hirnschädigungen wie ein Schädel-Hirn-Trauma, eine hypoxisch-ischämische Enzephalopathie oder intrazerebrale Blutungen. Diese können sich als Koma, Syndrom reaktionsloser Wachheit (SRW) oder Syndrom des minimalen Bewusstseins (MCS) manifestieren.
Da die betroffenen Personen aufgrund fehlender Kommunikationsfähigkeit sehr vulnerabel sind, zielt die Leitlinie darauf ab, die bisher heterogene Versorgungsrealität in Deutschland durch evidenzbasierte Maßnahmen zu standardisieren.
Empfehlungen
Diagnostik
Zur Diagnose des Bewusstseinszustandes bei Erwachsenen mit schwerer Bewusstseinsstörung wird die Anwendung der Coma Recovery Scale – Revised (CRS-R) empfohlen (Empfehlungsgrad B).
Die Leitlinie fordert zudem, dass die standardisierte klinische Untersuchung im gesamten Behandlungsverlauf mehrfach wiederholt wird (starke Empfehlung, Empfehlungsgrad A).
Therapie und Rehabilitation
Es wird eine multiprofessionelle neurologische Rehabilitationsbehandlung empfohlen, die auch in chronischen Krankheitsphasen angeboten werden sollte (Empfehlungsgrad B↑). Dabei ist zu berücksichtigen, dass ein Potenzial zur Überwindung der Bewusstseinsstörung noch Monate bis Jahre nach dem Indexereignis bestehen kann.
Zur Verbesserung des Bewusstseinszustandes und der Reaktivität auf die Umwelt nennt die Leitlinie folgende nicht-medikamentöse Maßnahmen (Empfehlungsgrad B↑):
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Vertikalisierung, beispielsweise mittels Kipptisch
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Auditive Stimulation mit biographischem Bezug und Musiktherapie
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Multisensorische Stimulation mit hohem emotionalem oder autobiographischem Bezug
Für Patientinnen und Patienten im Syndrom des minimalen Bewusstseins (MCS) wird spezifisch eine anodale transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) empfohlen (Empfehlungsgrad B↑). Die Leitlinie definiert hierfür folgendes Schema:
| Therapiemethode | Zielregion | Stromstärke | Dauer |
|---|---|---|---|
| Anodale tDCS | Linker dorsolateraler präfrontaler Kortex (DLPFC) | 2 mA | 20 min/Tag über mindestens 5 Tage |
Ethik und Patientenwille
Grundsätzlich sollte eine Steigerung des Bewusstseinsniveaus unter einer fortlaufenden Nutzen-Risiko-Bewertung mit Blick auf das Wohlergehen angestrebt werden.
Der vorausverfügte oder mutmaßliche Wille bezüglich bewusstseinssteigernder Maßnahmen ist sorgfältig zu ermitteln. Dies sollte laut Leitlinie möglichst in einem begleiteten Gesprächsprozess mit den Angehörigen erfolgen, da dieser Wille die Richtschnur für stellvertretende Entscheidungen bildet.
Dosierung
Die Leitlinie empfiehlt einen medikamentösen Behandlungsversuch zur Verbesserung des Bewusstseinszustandes bei schwerer Bewusstseinsstörung.
| Wirkstoff | Dosierung | Indikation | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|---|
| Amantadin | Aufsteigend bis 400 mg täglich (peroral) | Schwere Bewusstseinsstörung nach akuter Hirnschädigung | B↑ |
💡Praxis-Tipp
Ein wesentlicher Aspekt der Leitlinie ist die Erkenntnis, dass das Potenzial zur Überwindung einer schweren Bewusstseinsstörung oft noch Monate bis Jahre nach dem initialen Ereignis besteht. Es wird daher nachdrücklich empfohlen, Rehabilitationsmaßnahmen nicht auf die Frühphase zu beschränken, sondern auch in chronischen Krankheitsphasen kontinuierlich anzubieten und den Bewusstseinszustand wiederholt standardisiert zu reevaluieren.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt zur Diagnose des Bewusstseinszustandes bei Erwachsenen die Verwendung der Coma Recovery Scale – Revised (CRS-R). Diese standardisierte Untersuchung sollte im Behandlungsverlauf zwingend mehrfach wiederholt werden.
Ein Potenzial zur Besserung kann noch Monate bis Jahre nach der akuten Hirnschädigung bestehen. Daher wird empfohlen, Rehabilitationsbehandlungen nicht nur in der subakuten, sondern auch in chronischen Krankheitsphasen anzubieten.
Es wird ein Behandlungsversuch mit Amantadin empfohlen. Die Dosierung sollte dabei peroral aufsteigend auf bis zu 400 mg täglich gesteigert werden.
Neben Vertikalisierung und multisensorischer Stimulation wird bei dem Syndrom des minimalen Bewusstseins (MCS) eine anodale transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) empfohlen. Diese sollte über dem linken dorsolateralen präfrontalen Kortex angewendet werden.
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Quelle: DGIM Keyfacts: S3-LL Neurologische Rehabilitation bei Koma (DGIM, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.